백내장수술 보험사기, 제안하면 거절하고 발견하면 신고하고!
- 불법 의료행위가 의심되는 문제 안과병(의)원 신고하고 포상금 받으세요! -
□ (백내장수술 현황) 최근 ‘백내장수술의 실손보험금 지급이 까다로워 진다’며 일부 문제 안과병(의)원이 환자를 부추겨 백내장수술을 유도하는 등, 브로커 조직에 의한 절판마케팅이 전파·확산되면서 실손보험금 청구가 급증
ㅇ 생보 주요 3개사의백내장관련 실손보험금‘21년 월평균 지급액은112억원으로 ‘22.1월에는 149억원, ‘22.2월에는180억원으로‘21년 월평균대비 각각 33%, 60.7% 증가
ㅇ 손보 10개사의 백내장 관련 실손보험금‘21년 월평균 지급액은792억원으로‘22.1월에는 1,022억원, ‘22.2월에는 1,089억원으로월평균 대비 각각 29%, 37.5% 증가
<최근 백내장 관련 실손보험금 지급 현황>
구분 | ‘21년 월평균 | ⇒ | ‘22.1월 | ‘22.2월 |
생보(주요 3개사) | 112억원 | 149억원(33.0%↑) | 180억원(60.7%↑) |
손보(10개사) | 792억원 | 1,022억원(29.0%↑) | 1,089억원(37.5%↑) |
ㅇ 전국 안과병(의)원 약 1,663개* 중 실손보험금 지급 상위 50개 안과병(의)원의 ‘21년도 백내장수술 실손보험금 월평균 지급액도 52.8억원에서 ‘22.1월 86.8억원(3개월치 평균)으로 64.4% 증가
* 자료 : 통계청(건강보험통계, ‘21.4/4분기)
- 특히, ‘22.1월, 실손보험금 총 지급액(149억원)중 상위 50개 안과병(의)원실손보험금지급액(86.8억원)의비중은58.2%로 절반 이상을차지
<생보 주요3사의 상위 50개 안과병원 실손보험금 지급 현황>
구분 | ‘21년 월평균 | ‘22년 1월 | 상승률 |
생보(주요 3사) 전체 | 112억원 | 149억원 | 33.0% |
상위 50개 병원 | 52.8억원(47.1%) | 86.8억원*(58.2%) * 3개월(1∼3월) 평균 금액 | 64.4% |
ㅇ 실손보험금지급 상위 50개 안과병(의)원은 일부 특정지역(서울 강남 등)에밀집되어 있으며, 해당 병원의비급여 다초점렌즈양안수술 비용은1,400만원으로 보통의 일반안과병(의)원수술비600만원의 2배 이상을초과
□ (일부 문제 안과병(의)원 행태) 일부 문제 안과병(의)원은 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입환자를 유인하고, 비급여 항목인 시력 교정용 다초점 렌즈비용을 과도하게 책정하여 실손보험금에 전가하는 등의 방법으로 폭리를 취하는 것으로 추정
ㅇ특히,치료목적 외의 백내장수술*을 유도하거나,브로커(설계사 등)의 환자소개·유인·알선행위**에 대한 리베이트제공 및 교통·숙박 환자 편의제공등 의료법등의위반 의심사례가 증가
* 단순 시력교정술을 백내장수술로 허위청구
** ‘관광버스 타고 와 새벽까지 수술’...백내장 공짜 수술 막차타기(헤럴드경제/‘22.3.25)
- 이러한 위반 의심사례는 일부 특정지역(서울 강남 등)의 안과의원을중심으로급격히증가 중
ㅇ 이는 정상적으로안과병(의)원을 운영하는 대부분의 선량한 의사들에게상대적 박탈감과 자칫 부도덕한 집단으로 오인되는폐해를주고 있으며,
- 민영 실손보험 가입자의 보험료 부담을가중시키는 한편, 건강보험재정 누수를 야기하여선량한 국민의 보험료 부담 증대로귀결
□ (보험사기 근절을 위한 유관기관 협업) 이에, 금융감독원, 생명·손해보헙협회는 현재 「보험범죄신고 포상금제도」에 따라 지급하는 포상금과 별도로, 특별 신고기간(4.18~5.31)동안 접수된 안과병(의)원 제보 건에 한해 포상금을 확대 지급하는 방안을 마련하고 제보활성화를 유도
ㅇ 안과병(의)원 관계자 및 브로커(설계사 등)등의 신빙성 있는 제보를 통해수사기관 수사의뢰및 보건당국 고발 조치 등을 강화할예정
ㅇ 경찰청또한, 특별 신고기간에제보된 문제 안과병(의)원이 수사기관에수사의뢰 될 시적극 수사하여 금융질서를 문란하게 하는 보험사기 행위를 엄단할 예정
ㅇ 아울러, 생명·손해보협회는 안과병(의)원관계자의제보 활성화를 위해대한안과의사회와함께‘신고포상금 안내’ 포스터를공동 제작하여 배포함
- 대한안과의사회는 일부 부도덕한 병원으로부터 선량한 의료인을 보호하고 문제 안과병(의)원의 부당행위를 근절하기 위해그간 수사기관에탄원서 제출, 생명·손해보협회와의공동 계도 캠페인 등 올바른 안과이용 의료문화 확립을 위한 자정노력에적극 동참중임
ㅇ또한,브로커활동이의심되는일부 모집종사자(전속·GA)의 보험사기 근절을 위해보험대리점협회와도 ‘모집종사자의 보험사기 유발 금지행위및 신고포상금 안내’ 포스터를제작하여 보험사·전국 GA대리점에배포함
□ (포상금 지급) 특별 신고기간 내에 제보 접수된 문제 안과병(의)원의 수사가 진행되고 신고자의 구체적 물증* 제시 및 참고인 진술 등 수사기관의 적극적 수사협조가 인정될 시, 신고자 구분에 따라 100만원에서 최대 3,000만원의 정액 포상금을 지급
* 사진, 동영상, 관련 서류 등
ㅇ아울러, 동 제보 건이 보험사기방지특별법에 의한 보험사기로 송치·기소(검찰)될 경우 현행 운영 중인‘보험범죄포상금 운영기준’에 따라 포상금을추가 지급함
※ 특별 신고기간 제보건의 포상금지급 세부 기준은<별첨> 참조
□ (의료소비자 등 유의사항) 안과병(의)원 관계자 및 이용 환자는 자신도 모르게 보험사기 등 불법 행위에 연루될 시 형사처벌*의 대상이 될 수 있음을 인지하고 유의할 필요
* 보험사기방지특별법(10년 이하 징역 또는 5천만원 이하의 벌금) 및 의료법(3년 이하징역 또는 3천만원 이하의 벌금)
<보험사기 유발 및 의료법 위반 행위(예시)> ❶ 단순 시력교정술을 백내장 치료수술인 것처럼 청구하는 행위 ❷ 브로커를 통한 환자 소개ㆍ알선ㆍ유인 및 리베이트(페이백, 수수료) 제공 행위 ❸ 지방환자 대상 호텔 숙박비용 대납 등 환자유치 하는 행위 등 |
ㅇ아울러, 수사기관·금융당국·의료계및 보험업계는 일부 문제 안과병(의)원의불법·부당의료 행위차단을 위해 공동 협력체계를강화하고,
- 보험사기 혐의 포착시 긴밀한 협조·대응등을 통해 올바른의료이용 문화정착에 앞장설 것임
- 또한 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하여 극히 일부의 불법 행위로 인한 선량한 소비자의 피해가 발생하지 않도록 각별히 주의를 기울일 예정임