스크랩 GB & Bile duct disorders

[겨울사랑]

GB & Bile duct disorders 1. 병태생리 1) Bile secretion & composition * bile의 주요구성성분 : water(82%), bile acid(12%), lecithin & other phospholipid(4%) unesterified cholesterol(2.7%), 기타... Bile은 간에서 하루 500-600 ml분비되는데 이렇게 간세포에서 분비되기전 conjugation과정을 거친다 이러한 bile flow를 조절하는데 중요한 3가지 기전이 있다. i) hepatocyte -> bile canaliculi로 active transport ii) other organic anion의 active transport iii) cholangiocellular secretion : secretin-mediated, c-AMP-dependent Mx에 의해 sodium- & bicarbonate-rich fluid가 bile duct로 secretion. 2) Bile acids ① 종류 i) primary bile acids(간): cholic acid, CDCA cholesterol에서 합성되어 glycine or taurine과 conjugation되어 bile로 excretion ii) secondary bile acids(colon): deoxycholate, lithocholate colon에서 세균의 대사에 의해 형성 iii) tertiary bile acid: UDCA(CDCA의 stereoisomer) ② 담즙의 기능 i) Bilirubin등과 같은 내인성 노폐물 및 약물과 여러 가지 독성물질 배출 ii) 장에서 정상적 지방 흡수 iii) 신체 cholesterol 평형유지에 중추적 역할 iv) 장으로 IgA 운반에 중요한 역할 ③ CSI(Cholesterol saturation index) Cholesterol Lecithin Bile salt ④ Enterohepatic circulation unconjugated : 전장관을 통해 passive diffuse하게 흡수 conjugated : distal ileum에서 active transport로 흡수, 양적으로 더 중요함. 정상 bile acid pool size는 대략 2-4g 정도 되는데 식사를 하면 bile acid pool은 적어도 한번이상 enterohepatic cycle을 돈다. 정상적으로 bile acid pool은 매일 5-10번 순환 한다. 장내 흡수는 약 95% 정도되며 따라서 fecal loss는 하루 0.3-0.6 g정도이다. fecal loss는 간에서의 합성으로 보충되어 bild acid pool size가 유지된다. 간으로 돌아온 bile acid는 rate-limiting enzyme인 cholesterol 7α-hydroxylase를 억제함 으로써 cholesterol로부터 primary bile acid가 합성되는 것을 억제한다. 3) GB & sphincter function 공복시 Sphincter of Oddi는 high-pressure zone으로 있다. 이러한 tonic contraction은 i) duodenum에서 pancreas나 bile duct로의 reflux를 방지하고 ii) GB로 bile filling을 촉진하도록 한다. GB evacuation을 조절하는 중요한 호르몬은 CCK이다. : 지방이나 아미노산을 섭취하면 십이지장 점막에서 분비되어 다음과 같은 기능을 수행 한다. i) GB의 powerful contraction ii) sphincter of Oddi resistance↓ iii) bilary content를 duodenum으로 flow↑ cf. normal GB capacity : 30-50 mL 2. GB diseases 1) Gallstones (1) 병인 미국에서 40세 이상 부검예에서 여자의 20%, 남자의 8%에서 담석이 발견되었고 미국에서 매년 백만명의 환자가 발생한다. * 3 types mixed & cholesterol stone : cholesterol monohydrate(50%이상 함유) + Ca salt, bile pigment, protein, fatty acid pigment stones: 주로 Ca bilirubinate(cholesterol함유량은 20%미만) (2) Cholesterol & Mixed stones & Bilary sludge * Fig 302-1. Gallstone formation pathogenesis cholesterol : bile acid + lecithin ratio의 증가 = gallstone formation↑ * Gallstone formation에 관여하는 중요한 Mx(중요한 순서대로) i) cholesterol의 biliary secretion↑(가장중요) ii) cholesterol monohydrate crystal의 nucleation iii) GB hypomotility ① Biliary cholesterol secretion↑ ( most important ) 이와 관련된 상황 : obesity, high-caloric diet, cholesterol-rich diet, drug(clofibrate), HMG-CoA reductase activity↑ - lithogenic bile은 ileal resection이나 prolonged parenteral alimentation같이 bile acid의 enterohepatic circulation에 장애가 생기는 상황에서도 생긴다. - Gallstone환자 대부분은 hepatic cholesterol 7α-hydroxylase activity↓ - Biliary cholesterol의 과다는 일차적으로는 cholesterol hypersecretion에 의하지만 bile acids hyposecretion도 기여한다. - 이러한 bile acid metabolism에 기여하는 두가지 장애로 인하여 bile의 supersaturation 이 일어난다. i) bile acid pool↓ 소장에서 대장으로의 빠른 primary bile acid loss ii) cholic acid -> deoxycholic acid로의 전환이 cholic acid pool -> expanded deoxycholic acid pool로의 전환 촉진 : cholic acid dehydroxylation↑, deoxycholic aicd 흡수↑ 증가된 deoxycholate secretion은 cholesterol hypersecretion과 관련. ② Nucleation of cholesterol monohydrate(2nd important) i) prenucleating factors excess : mucin & certain non-mucin glycoprotein, heat-labile proteins ii) antinucleating factors : apolipoprotein AI & AII, other glycoprotein ③ GB hypomotility ( 3rd important ) ④ Biliary sludge - thick mucous material 구성성분 : lecithin-cholesterol crystals cholesterol monohydrate crystals calcium bilirubinate mucin thread, muous gels dependent portion에 crescent-like layer형성 gallstone disease의 precursor이다. 한 연구에서 biliary sludge를 관찰하였을 때 18% : 소실후 재발× 60% : 소실후 재발 14% : GB stone발생(8%-무증상, 6%-증상) 6% : severe biliary pain * cholesterol stone or biliary sludge형성과 관련한 2 conditions : pregnancy, very low calorie diet i) pregnancy -> bile acid pool구성과 cholesterol-carrying capacity의 변화를 일으킴 -> cholesterol saturation↑(3rd trimester) 임신때 GB sludge 20-30%, gallstones 5-12% biliary sludege가 common finding이나 대부분 무증상이며 출산후 자연소실된다. gallstone은 흔치 않으나 biliary colic과 관련있으며 분만후 소실된다. (spontaneous dissolution) ii) rapid weight reduction + very low calorie diet하는 사람의 10-20%에서 gallstone생성된다. * UDCA(600 mg/d)는 gallstone formation예방에 아주 효과적임이 증명되어 있다. ( 복용환자 stone발생 3% : placebo 28% ) 요약하면 cholesterol gallstone disease는 다음과 같은 defect로 생긴다. i) bile supersaturation with cholesterol ii) nucleation of cholesterol monohydrate with subsequent crystal retention & stone growth iii) abnormal GB motor fx with delayed emptying & stasis (3) Pigment stones - 주로 calcium bilirubinate로 구성되며 서구보다는 극동에서 더 흔하다. - unconjugated insoluble bilirubin이 증가하여 결국bilirubin이 침착하게 되어 pigment stone이 형성된다. - 그러나 서구에서는 chronic hemolytic states or alcoholic liver disease가 pigment stone과 관련있다. - soluble bilirubin mono- & diglucuronide의 과다한 deconjugation은 endogenous β-glucurondase에 의해서도 매개되지만 spontaneous alkaline hydrolysis 에 의해서도 일어난다. 때로는 담즙이 세균에 의해 만성적으로 감염되어 있을때도 β-glucuronidase가 생성된다. (4) 진단 ① simple abdomen cholesterol, mixed stone : 10-15% pigment stone : 50% * simple abdomen으로 진단이 가능한 conditions : emphysematous cholecystitis, porcelain GB, limey bile, gallstone ileus ② USG : 진단에 가장 정확, 2mm 정도로 작은것도 발견가능 ③ OCG : lithotripsy or bile acid dissolution tx대상환자에서 gallstone 크기, 갯수를 파악하는데 유용 ④ DISIDA scan 등 (5) Gallstone disease의 증상 CBD or cystic duct obstruction -> intraluminal pr↑ -> visceral pain(biliary colic) s-Bil↑, and/or ALP↑일 경우 CBD stone이 있을 가능성을 시사함. fever or chill(rigors) - complication의미(cholecystitis, pancreatitis or cholangitis) vague sx(epi fullness, dyspepsia..)을 biliary colic과 혼동하여서는 안된다. (6) Natural Hx ''silent'' or aymptomatic gallstones이 증상을 야기할 확률 10%(5년), 15%(10년), 18%(15년) 15년 이후엔 더 증가하지 않는다. (7) 치료 ① 수술 asymptomatic stone : 증상유발 확률 = 1-2%/yr * op Ix i) Hx of acute cholecystitis, pancreatitis, gallstone fistula ii) Cx risk높은 경우(calcified or porcelain GB) iii) very large stone(>2cm) iv) congenitally anomalous GB ② medical Tx i) Dissolution - UDCA radiolucent stone( <10mm ) - 50%가 complete resolution, 6개월-2년 치료 8-10 mg/kg/d 5mm↓, floating radiolucent stone - 70%이상 성공률 ii) ESWL radiolucent solitary(<2cm) in well-contracting GB 5년내 30%에서 재발