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[겨울사랑]

 Central venous (subclavicle vein) catheter insertion

중심정맥관은 우심방 압력과 중심정맥압을 측정하기 위해 삽입한다. 우심실 기능, 심혈관계의 상태 및

폐동맥압의 모니터가 어려운 환자들에 있어 수액 균형에 관한 임상적으로 유용한 정보를 얻을 수 있다. 중심정맥관은 또한 혈관작용을 가진 약물의 주입, 경정맥영양, 혈액투석 경로로도 이용될 수 있으며 말초정맥 확보가 어려운 환자에게 약물이나 정맥내 물질을 투여하는 경로로도 사용될 수 있다.

<중심정맥관의 적응증>

-출혈

-대수술후 저혈압

-우심실의 허혈 또는 경색

-혈액투석 경로 확보

-TPN(비경구적 영양)

-말초정맥경로의 확보가 어려운 경우

-Hypovolemia or hypervolemia의 사정

cf) CVP 는 대수술 후 실제 출혈이 있는 동안 특히 유용하다.

     CVP 는 좌심실 부전과 우심실 부전을 감별하는데 도움이 된다. CVP 는 대개 우심실 부전, 허혈 및 

     경색이 있는 동안 혹은 뒤따라 상승하는데 이는 감소된 우심실 순응도 때문이며 반면 PAWP는 정

     상이다.

     CVP 는 저용량을 결정하는데 유용하다. 환자가 저용량 상태라면 CVP 수치는 떨어진다. 정맥확장

     시에도 CVP 는 떨어진다.

     CVP 는 우심장의 filling pressure & function, volume 에 관한 정보를 제공한다.

<중심정맥관의 금기>

-발열

-혈액응고장애

-심박조율기가 있는 경우

<중심정맥경로의 위치>

1) 내경정맥을 이용하면 기흉의 위험을 최소화할 수 있다. 카테터 삽입에 선호되는 위치는 오른쪽 내경

   정맥이다. 오른쪽 내경정맥은 우심방까지 직선경로를 취한다.

2) 양쪽 쇄골하정맥도 중심카테터 삽입에 이용될 수 있다. 흉곽의 중앙을 가로지르지 않기 때문에 왼

   쪽보다 오른쪽 쇄골하정맥을 이용하여 중심카테터를 위치시키는 것이 보다 가깝고 직접적 경로가

   된다.

3) 대퇴정맥도 이용될 수 있으나 환자의 다리를 고정시킨채 유지해야 한다는 큰 단점이 있다.

삽입위치	합병증 (출혈, 색전)
내경정맥	경동맥 파열, 경동맥 거치
양측 쇄골하정맥	기흉, 긴장성 기흉, 가슴관 파열
대퇴정맥	감염, 동맥파열, 저혈압 혹은 쇼크, 중심도관유지의 어려움

<Equipment>

-기본 phlebotomy or CVP insertion kit

-도관키트(1,2,3 lumen)에는 항상 삽입 바늘, 주사기, 가이드 와이어 포함

-멸균 방포(소공포)

-에피네프린이 없는 1% lidocaine (2% lidocaine)

-needle, 봉합사(silk or nilon 2-0, 3-0, 4-0), blade

-다량의 4x4 gauze or Tegaderm

-수액 및 연결위한 3-way valve

-syringe 10cc

-mask, 모자, surgical glove, 보호안경, 멸균 가운 (aseptic)

-알콜솜, povidone 솜

-dressing set & minor suture set -> CVP set

-0.9% N/S 1oocc

<patient assessment>

-pneumothorax / 폐기종의 과거력을 확인한다.

-비정상 정맥의 과거력을 확인한다.

-삽입하고자 하는 위치를 확인한다.

-심장 및 폐의 상태를 사정한다.

-활력징후와 산소포화도를 사정한다.

-전해질 이상을 평가한다.

-헤파린에 대한 감수성 혹은 알러지를 평가한다.

-혈액응고장애의 상태 및 최근에 항응고 혹은 혈전용해 요법을 받지 않았는지 평가한다.

<patient preparation>

-환자와 가족이 사전시술 교육을 이해하고 있는지 확인한다.

-사전동의서를 받는다.

-필요하다면 진정제를 처방한다.

-환자를 앙와위로 눕히고 povidone 용액으로, 요오드에 알러지가 있다면 알콜로 피부준비를 한다.

-만약 환자가 비만하거나 근육질이면서 삽입 위치가 내경정맥 혹은 쇄골하 정맥인 경우 수건을 이용

해 견갑골 후부를 지지한다.

-준비한 부위를 소독방포로 덮는다.

<procedure>

1. 도관삽입부위를 결정한다.

2. 손을 씻고, 시술과 관련된 모든 의료인들을 위한 모자, 마스크, 가운, 장갑을 착용한다.

3. 도관을 삽입할 위치를 표시한다.

4. 필요한 도관의 길이를 계산한다. 도관을 삽입 위치에서부터 sternal dotch 까지 놓아보면 알 수 있다

5. 쇄골의 중앙과 내측 1/3 junction을 확인한다. 바늘은 1~2cm 외측으로 삽입해야 한다.

6. 반대편 손의 집게 손가락을 sternal dotch 의 2cm 상방에 둔 채로 엄지로 junction 부위를 아래로

   1~2cm 정도 누른다.

7. 국소마취를 시행하고 20~30도 각도로 집게 손가락 방향으로 21~25G 바늘로 정맥을 찌른다. 환자의

   고개는 반대편으로 돌리게 한다.

8. 도관의 삽입시 셀딩거 테크닉을 사용한다.

9. 주사기에 음압을 가하면서 피가 역류될 때까지 쇄골의 아래로 계단을 내려가듯 미끄러지듯이 바늘

   을 삽입한다.

10. 피가 역류되면 바늘축을 3시 방향으로 돌린다. 일단 정맥 안으로 들어갔으면 주사기를 빼고 환자에

    게 숨을 참거나 흠소리를 내라고 이야기하면서 가이드와이어의 유연한 끝부분을 넣는다.

11. 바늘을 통해 가이드와이어를 10~15cm 삽입후 바늘을 뺀다.

12. 약간 꼰느 방법으로 가이드와이어를 통해 정맥 안으로 dilator 을 넣는다.

13. 와이어로부터 dilator 를 뺀다.

14. 가이드와이어로 선택된 도관을 삽입한 후 가이드와이어를 뺀다.

15. 삽입위치에 봉합을 한다.

16. 혈역학적 감시 장치나 IV 수액을 연결한다.

17. 삽입 위치에 무균의 폐쇄드레싱을 한다.

18. 모니터가 가능하다면 적절한 파형이 나오는지 확인한다.

19. 호흡음을 확인하고 chest X-ray 촬영을 시행한다.

20. 기록한다.(CVP line 의 길이, 크기, 삽입후 CVP check, 동의서, 중심정맥관이 삽입된 부위, 카테터

                  삽입 길이, 위치의 확인, 부가적인 간호중재, 우심방압과 CVP 파형, 중심정맥관이 삽입된

                 부위, 환자의 내성, 기대되지 않은 결과)

<patient monitoring & care>

1. 시술전후와 환자의 상태에 따른 심혈관계, 말초혈관계 및 혈역학적 평가를 수행한다.

=> 의식수준, 활력징후, 중심정맥 파형, 중심 정맥압

2. 혈종 또는 출혈 부위를 감시한다.

3. 심음과 폐음을 사정한다.

4. chest X-ray 의 결과를 사정한다.

5. 합병증의 증후를 감시한다.