특정유사암(4기) 진단비 특별약관

[김영미]

1-13. 특정유사암(4기) 진단비 특별약관

무배당 삼성화재 간편보험 355·1 유병장수 자동갱신형 3종(일반형,일반고지)
2306.3
삼성화재 약관자료
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제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이라 합니다) 중에 「특정유사암(4기)」으로 진단 확정 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 특정유사암(4기) 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 「특정유사암(4기)」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인 된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지 급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관 의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우 에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (특정유사암(4기)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 「특정유사암(4기)」이라 함은 제2항과 제3항에 따라 「특정유사암」이면서 「4기암」에 해당되는 경우를 말합니다.

② 이 특별약관에서 「특정유사암」이라 함은 아래의 악성신생물(암)으로 분류되는 질병을 말하며, 질병분류기준은 한국표준질병∙사인분류에 따릅니다.

③ 이 특별약관에서「4기암」이라 함은 아래에 해당하는 경우를 말합니다.

1. AJCC(American Joint Committee on Cancer) 제8판 TNM 병기분류상「Stage4」 에 해당하는 경우

2. 상기 기준이외의 의학계에서 일반적으로 인정되는 병기분류방법으로 객관적인 병 리학적 혹은 임상학적 의료기록 등에 근거하여 TNM 병기분류상 「Stage4」에 준 하는 단계라고 진단받은 경우

3. 「4기암」을 진단함에 있어서 임상학적 병기분류 및 조직학적 병기분류 등을 종합 적으로 고려하여「4기암」여부를 판단합니다. 다만, 조직학적 병기분류가 불가능 한 경우에는 임상학적 병기분류만으로「4기암」을 판단할 수 있습니다.

4. 제1호 및 제2호의 병기분류가 증상별 병기 판단기준 개정 등의 사유로 변경된 경 우에는 변경된 병기분류에 따라 적용합니다.

5. 제4호에도 불구하고 의학의 발전, 관련 학술기구∙국제기구의 변경(해체 포함), 법령 의 변경 등으로 병기분류체계가 변경되어 제1호 및 제2호의 병기분류를 지속적으 로 적용하기 어려운 경우에는 회사가 새로운 병기분류체계에서 이 특별약관의「4 기암」에 해당하는 병기 혹은 그 판단기준(이하「변경된 판단기준」이라 합니다)을 정합니다.

6. 제5호에 따라「4기암」의「변경된 판단기준」을 실시하고자 하는 경우에는 그 변 경내용에 대하여 변경적용일 30일 이전까지 계약자에게 서면 또는 전화(음성녹음) 로 안내하여야 합니다. 다만, 안내한 날로부터 30일이 지나는 동안 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 변경적용일로부터「변경된 판단기준」이 적용되는 것으로 합니다.

7. 계약자가「4기암」의「변경된 판단기준」에 따르는 것을 원하지 않는 경우 회사는 계약자에게 이 계약의 「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정하는 바에 따 라 계약내용 변경시점의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 해당 보장은 더 이상 효력이 없습니다.

④ 「특정유사암(4기)」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「특정 유사암(4기)」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증 거가 있어야 합니다.

제4조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조 제비) 및 조직병리검사결과지, CT, MRI, PET CT 검사결과지, 제3조(특정유사암(4 기)의 정의 및 진단확정)에서 인정되는 해당 질병을 판단할 수 있는 서류 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우 에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 특정유사암(4기) 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니 다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제6조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제10조(환급금의 중도인출), 제11조(만기환급금의 지급)은 제외합니다.

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