상해비급여와 상해급여의 "보상하지 않는 사항" 비교[판매개시일:2026-05-06]

[준호]

보영소 | 공통(보상하지 않는 사항)[무배당 메리츠 실손의료비보험2605 특별약관, 판매개시일:2026-05-06] - Daum 카페

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메리츠화재 약관자료

무배당 메리츠 실손의료비보험2605 특별약관

제4조(보상하지 않는 사항) 

(1) 상해 비급여

1. 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비 는 보상하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결 정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실 이 증명된 경우에는 보상합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수 익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보 험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니 다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통 원한 경우에는 보상합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의 사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료 가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

⑦ 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의 사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

2. 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직 무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나 에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보 상하지 않습니다.

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경 험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

② 모터보트․자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또 는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

3. 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하 지 않습니다.

① 치과치료(K00∼K08, 다만 안면부 골절로 발생 한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상 합니다)ㆍ한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)

② 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요 된 비용.

다만 약관상 보상하는 상해를 치료 함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등) 대로 사용된 경우

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등 에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도 의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

라. 상기 가목부터 다목의 약제가 두 가지 이 상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목부터 다목에 해 당하지 않는 경우 제외)

③ 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련 하여 소요된 비용.

④ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청 기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진 료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우 에는 보상합니다.

⑤ 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

⑥ 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조 (보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 제1항 부터 제7항에 따라 보상합니다.

⑦「국민건강보험법」제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

⑧「응급의료에 관한 법률」및 동법 시행규칙에 서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조에 따른 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

⑨ 의료법령에 따라 보건복지부장관이 고시한 사 용목적, 사용대상, 시술방법 등에 맞지 않게 사용된 다음 각 목의 의료기술

가.「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」[별표1] 신의료기술의 안전성·유효 성 평가 결과 고시(단, 목적 및 시술방법의 변경이 경미하여 새로운 신의료기술평 가의 대상에 해당하지 않는 경우는 제외)

나.「평가 유예 신의료기술 고시」 [별표] 평 가 유예 신의료기술

다.「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」 [별표2] 제한적 의료기술

라.「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」 [별표3] 혁신의료기술

⑩「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제12조의2에 따라 심의위 원회에서 적합 통보를 받은 승인 범위를 벗어나 사용된 첨단재생의료 치료

⑪「신의료기술평가에 관한 규칙」 등에 의한 의 료기술 재평가 실시 결과 “임상적 이득 대비 위험이 더 크거나 의학적 필요성, 임상적 요 구도 및 활용도가 매우 낮다” 또는 “권고하 지 않음”으로 평가되고 해당 평가 결과가 「보건의료기술 진흥법」 제4장 및 관련 조항 에 따라 설립된 한국보건의료연구원 홈페이지 등을 통해 공개된 지 2개월 이상 경과한 경우

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제4조(보상하지 않는 사항)

(1) 상해급여

1.  회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비 는 보상하지 않습니다.

①　피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사 결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

②　보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험 수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③　계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④　피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니 다), 산후기(O00∼O99)로 발생한 의료비. 다만, 보험가입일이 건강보험 임신출산 진료 비 지급신청서(「임신출산 진료비 지급 등에 관한 기준」 별지 제1호서식)상 요양기관이 기재한 분만예정일로부터 280일 이전인 경우 에는 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(O00∼O99)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 일부 본인부담금에 해당하는 의료비를 보상(단체 보험 상품은 보험가입일이 분만예정일로부터 280일 이내인 경우에도 보상합니다)합니다. 다만, ’26.5.6. 이후 체결된 계약을 같은 회사의 보험상품으로 전환하거나 재가입한 경우에는 종전 계약을 연장하는 것으로 보아 종전 계약의 보험가입일 기준으로 보상여부 를 판단합니다.

⑤　전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

⑥　피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의 사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료 가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

⑦　피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의 사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

2.  회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해 서는 보상하지 않습니다.

①　전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암 벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니 다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버 다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이 딩

②　모터보트․자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

③　선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

3. 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

①「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따 라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

②「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담 금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급 여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가 능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

③　자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받 는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료 비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료 수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산 정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해 급여 제1항, 제2항 및 제4항부터 제8항에 따 라 보상합니다.

④ 간병비

⑤ 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경 우 발생한 급여의료비 중 「국민건강보험법 시행규칙」제16조 및 별표6에 따라 요양급여 비용의 본인부담률이 100분의100 및 「의료급 여법 시행령」 제13조 및 별표1에 따라 의료 급여비용의 본인부담률이 100분의 100(전액본 인부담)인 의료비

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3N/1074