3대비급여(보상하지 않는 사항)[무배당 메리츠 실손의료비보험2605 특별약관, 판매개시일:2026-05-06 ]

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무배당 메리츠 실손의료비보험2605

판매개시일:2026-05-06

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메리츠화재 약관자료

무배당 메리츠 실손의료비보험2605 특별약관

제4조(보상하지 않는 사항)

(3) 3대비급여

1. 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료 비는 보상하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결 정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실 이 증명된 경우에는 제3조(보장종목별 보상내 용)에 따라 보상합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수 익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보 험금은 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

2. 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하 나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서 는 보상하지 않습니다. ]

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경 험, 사전훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글 라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

② 모터보트․자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또 는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보장종목별 보상내 용)에 따라 보상합니다)

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직 무상 선박에 탑승하고 있는 동안

3. 회사는 ‘제9차 한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. ① 정신 및 행동장애(F04~F99)

② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98) ③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00~O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인 하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3조(보장 종목별 보상내용)에 따라 보상합니다.

④ 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

⑤ 비만(E66)

⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)

⑦ 직장 또는 항문질환(K60~K62, K64)

3. 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상 하지 않습니다.

① 치과치료(K00∼K08, 다만, 안면부 골절로 발 생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보 상합니다)ㆍ한방치료(다만, 「의료법」 제2조 에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행 위에 의해서 발생한 의료비는 제3조(보장종목 별 보상내용)에 따라 보상합니다)

② 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요 된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해 또는 질 병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경 우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등) 대로 사용된 경우

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등 에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도 의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

라. 상기 가목부터 다목의 약제가 두 가지 이 상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 상기 가목부터 다목에 해당하지 않는 경우는 제외)

③ 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련 하여 소요된 비용

④ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청 기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진 료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우 에는 보상합니다.

⑤ 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

⑥ 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합 니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조 (보장종목별 보상내용) (3)3대비급여 제1항부 터 제7항에 따라 보상합니다.

⑦ 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치 료비(다만,「의료법」에서 정한 의료인의 진 료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해 당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우 는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상 합니다)

⑧ 「국민건강보험법」제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

⑨ 「응급의료에 관한 법률」및 동법 시행규칙에 서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조에 따른 권역응급의료센터 또는 「의료 법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

⑩ 의료법령에 따라 보건복지부장관이 고시한 사용목적, 사용대상, 시술방법 등에 맞지 않게 사용된 다음 각 목의 의료기술

가.「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」[별표1] 신의료기술의 안전성·유효 성 평가 결과 고시(단, 목적 및 시술방법 의 변경이 경미하여 새로운 신의료기술평 가의 대상에 해당하지 않는 경우는 제외)

나.「평가 유예 신의료기술 고시」 [별표] 평 가 유예 신의료기술

다.「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」 [별표2] 제한적 의료기술

라.「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」 [별표3] 혁신의료기술

⑪「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제12조의2에 따라 심의위 원회에서 적합 통보를 받은 승인 범위를 벗어나 사용된 첨단재생의료 치료

⑫「신의료기술평가에 관한 규칙」 등에 의한 의 료기술 재평가 실시 결과 “임상적 이득 대비 위험이 더 크거나 의학적 필요성, 임상적 요 구도 및 활용도가 매우 낮다” 또는 “권고하 지 않음”으로 평가되고 해당 평가 결과가 「보건의료기술 진흥법」 제4장 및 관련 조항 에 따라 설립된 한국보건의료연구원 홈페이지 등을 통해 공개된 지 2개월 이상 경과한 경우

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3N/1086

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https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3N/1074