전립선 결찰술에 보험금 지급 거부 급증…'제2의 백내장' 되나

[슈바 (박병규)]

실손보험 지난해 2조 적자에 보험사들 '깐깐'…대법원 판단 받게 될 수도

[비즈한국] 작년 실손의료보험이 2조 원 가까운 손실을 낸 가운데, 보험사들이 과잉 수술이라며 지급을 거부하는 사례가 늘고 있다. 특히 전립선 결찰술은 병원에서는 실비 적용이 가능하다고 안내하지만, 보험사들이 지급을 거부하고 있다. 제2의 백내장처럼 비화될 수 있다는 우려가 나온다.

#‘6시간 입원’ 놓고 다툼 여지

60대 A 씨는 지난해 전립선 결찰술을 병원으로부터 안내 받았다. 10년 넘게 전립선 비대증 치료약을 복용하다가 수술로 치료가 가능하다는 것을 알게 된 것. 전립선을 묶은 뒤 요도를 확장해 소변이 원활하게 나올 수 있게 하는 치료법인데, 입원비까지 합쳐 약 1000만 원 넘게 지불했다. 병원에서 ‘입원을 하면 실손 적용이 가능하다’고 안내한 것도 수술하기로 결심한 중요한 요인이었다.

하지만 보험사에서 지급한 실손보험금은 고작 50만 원. 보험사는 “통원 치료만으로도 충분하기 때문에 입원 치료일 때만 주는 치료비 전액을 지급할 수 없다”고 통보했다. 보건복지부에서 ‘6시간 이상 입원실에 체류하며 치료받으면 입원에 해당한다’고 정의한 대로 따랐는데도 보험사는 “억지로 더 머무른 것”이라며 지불을 거부했다. A 씨는 자신과 비슷한 사례를 모아 현재 소송을 진행 중이다.

이 때문에 보험업계에서는 전립선 결찰술이 제2의 백내장이 될 수 있다는 전망이 나온다. 수년 전부터 보험사들은 ‘백내장 수술은 통원치료로 충분하다’며 보험금 지급을 거부했고, 대법원에서 판결이 나올 때까지 수년간 진통을 겪었다. 실제 지난 2022년 전립선 결찰술 보험 청구액은 약 143억 원으로 2018년과 비교하면 4년 만에 6배 가까이 늘었다.

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환자 입장에서는 보험사 처사에 분노가 치밀지만,

보험사만 탓해서는 안된다.

가장 이득을 보는 곳은 병원이다.

실손보험 갱신폭탄은 그냥 만들어지는 것이 아니다.

소수의 환자가 부담하는 치료비를

절대 다수의 실손보험 가입자가 나누어 지게 된다.

보험사가 달라는대로 다 주면 실손보험 존립자체가 위태로올 수 밖에 없다.

많이 하는 비급여 치료(도수치료, 백내장수술, 비밸브재건술 등)에 관한

기본적인 보상내용은 알고 있어야 한다.

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