건강보험 본인부담상한제란? 몰라서 못 받는 의료비 환급제도 총정리

[해바라3]

실비보험이 없는 분들은 몸도 아푼데 심적부담때문에 마음 편히 치료도 받기 어려울때가 있는거 같아요.
우리나라 건강보험제도가 워낙 잘 되어 있고 꾸준히 좋아지고 있는 덕에 예전보다는 훨씬 부담이 줄었음에도
비급여 항목들이 적지 않다보니 부담이 안될수는 없는거 같아요.

본인부담상한제란 ?

본인부담상한제는 국민건강보험공단에서 시행하는 제도로 의료비 부담을 줄이기 위해 만들어진 제도예요. 1년 동안 본인이 부담한 건강보험 의료비 총액이 소득수준에 맞춘 ‘상한액’을 넘으면 초과 금액을 돌려드리는 제도입니다.
소득이 낮을수록 상한액이 더 낮아, 경제적 취약계층을 보호하는 취지가 큽니다.
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지원 대상의료비 및 적용 방식

1. 지원대상의료비
건강보험이 적용되는 입원·외래 진료 본인부담금
※ 비급여, 선택진료, 상급병실료 등은 제외(재난적의료비지원제도)
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2. 적용방식
- 사전급여: 동일 의료기관에서 진료를 받은 경우, 환자는 최고상한액까지만 부담하고 상한액을 넘으면
병원이 공단에 초과분을 청구.
※ 상한액기준은 급여부분으로 상한액이 넘었다 하더라도 비급여, 전액본인부담, 선별급여등은 납부해야합니다.
※ 사전급여의 상한액은 소득수준에 맞춘 상한액이 아니라 최고상한액으로 계산되며
소득수준에 맞춘 상한액은 차년도에 정확히 정산되어 사후환급(지급) 됩니다.
※ 동일 의료기관이라 하더라도 상한액 초과 후 퇴원, 재입원 시 상한액은 초기화됩니다.

- 사후환급(지급): 여러 기관에서 진료를 받았고, 연간 본인부담금 총액이 상한액을 초과한 경우, 공단이 이를 합산한 뒤 초과분을 환자에게 지급합니다.
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3. 본인부담상한액 기준 결정방법
진료연도의 건강보험료를 10분위로 구분하여 상한액 기준보험료 구간을 설정합니다.
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2025년 본인부담상한액 소득 분위​

신청 절차 및 방법

환급 대상자로 선정되면 공단에서 지급 신청 안내문을 보내줍니다.
안내문을 받은 경우, 아래 방법으로 신청하실 수 있어요
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1. 신청방법
- 온라인 : 공단 대표홈페이지, The건강보험(앱)
- 유선 : 본인명의 계좌의 경우 고객센터(1577-1000) 또는 관할 지사로 유선 신청 가능
- 방문·팩스·우편 : '본인부담상한액 초과금 지급신청서’ 지사 제출
※ 지급동의계좌신청서 제출하는 경우 향후 본인부담상한액 초과금이 발생할 경우
별도 신청 없이 신청한 계좌로 자동지급이 가능합니다.

준비서류

신분증, 지급 신청서, 통장사본, 위임장 + 대리인 신분증(대리 신청 시),
미성년자녀인 경우 자녀기준으로 발행된 가족관계증명서
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본인부담 상한제는 공단에서 대상자를 선정하여 신청서류를 보내주니까.
신청서류를 받으셨다면 잊지마시고 꼭 신청해서 환급받으시길 바래요.
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출처 : 건강한 전원생활

[방 긋]

감사합니다