10장. 동적 안정화를 바탕으로한 최적화 움직임을 회복하는 방법

[문형철]

허리 동적 안정화.......hwp

10. 허리디스크의 완치, 동적 안정화를 바탕으로 한 최적화 움직임회복에 대하여

7장에서 제시한 대로 허리디스크의 완치란 최적화 움직임을 위한 최적화된 중립지대를 가지고 빠르고 강한 움직임을 가능케 하는 것입니다. 달리 표현하면 완치란 적절한 가동성(ROM)을 가지면서 가능한 중립지대를 최적화하여 동적 안정화를 바탕으로 최적화 움직임을 회복하는 것입니다.

수동안정화 시스템을 바탕으로 능동, 신경조절 안정화시스템의 완성은 어떻게 가능할까요? 4가지 방법을 제시합니다.

1) 고유수용성 신경근 촉진법

2) 관절가동성-근력-고유수용감각 회복 시스템

3) 상상화 기법으로 펠덴크라이스 요법과 보디스캔

4) MTT 방법

각각의 방법은 설명하는 방법만 다릅니다. 결국 동적 안정화를 기반으로 한 최적화 움직임의 회복이라는 치료의 완성에 도달하는 의식적, 무의식적 방법일 뿐입니다.

1) 고유수용성 신경근촉진법

고유수용성 신경근촉진법을 이용하여 허리디스크를 치료할 때 크게 세가지 측면으로 이용할 수 있습니다.

첫째, 통증완화입니다. 통증 완화를 위해서는 수축-이완법, 유지-이완법, 반복신장(반복수축)법, 길항근 반전, 등장성 혼합 등의 기법을 이용합니다.

둘째, 허리 움직임의 빠른 회복입니다. 움직임의 회복을 위해서는 길항근 반전, 등장성 혼합, 반복신장(반복수축)법 등의 기법을 이용합니다.

셋째, 말초신경의 마비의 치료입니다. 허리디스크로 부분마비가 발생한 움직임을 회복하기 위해서는 율동적 개시, 등장성 혼합, 길항근 반전, 반복신장(반복수축)법, 수축-이완법 등의 기법을 이용합니다.

많은 물리치료기법 중에서 고유수용성 신경근촉진법을 대표적 치료기법으로 설명하는 이유가 궁금하실 것입니다. 허리디스크로 리드미컬한 움직임을 잃은 허리의 근육을 재생하고, 근력을 강화하고, 고유수용감각을 회복하는 가장 좋은 방법은 저항을 바탕으로 움직임을 재교육하는 고유수용성 신경근촉진법이라고 생각하기 때문입니다.

고유수용성 신경근촉진법을 제대로 이해하고 나서 저는 펠덴크라이스 요법, 보디스캔, 기공 요법, MTT 등 인체의 몸과 마음의 최적화 쓰임을 알게 되었기 때문입니다.

고유수용성 신경근촉진법(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, PNF)은 고유수용감각을 잃어 리드미컬한 움직임을 잃은 환자나 마비질환에 대해 접촉, 시각, 인식, 저항 등 다양한 방법을 통해 움직임을 재교육하여 최적화 움직임을 효과적으로 회복하는 방법입니다.

고유수용감각(proprioception)이란 신체의 움직임과 위치감각의 정보를 제공하는 감각수용기의 기능을 의미하며 신경근(neuromuscular)이란 신경(nerve)과 근육(muscle)의 연결성을 뜻합니다. 이름 그대로 PNF는 운동을 담당하는 축인 대뇌-척수-운동신경-근육에 작용하여 빠른 기능 회복을 돕습니다.

PNF는 어떤 기법이라고 하기보다는 치료철학(way of thinking)에 가깝습니다. 이 기법의 대전제는 근육 마비 등의 운동 장애를 가진 환자는 물론 모든 인체는 최적화 움직임의 잠재력을 가지고 있다는 것입니다. 치료는 인체의 한 분절 혹은 특정부분의 문제만을 다루는 것이 아니라 전체적인 움직임으로 접근합니다. 환자가 육체적(근육, 신경 등), 정신적(뇌, 마음 등) 수준에서 이용할 수 있는 모든 것을 치료의 수단으로 사용하여, 강화하는 적극적인 방법으로 실시합니다.

고유수용성 신경근 촉진법에서 통증완화에 ...

허리 움직임 회복법

다음은 고유수용성 신경근촉진법을 응용하여 척추관절 유착을 치료, 예방하는 방법입니다. 환자는 주의집중하여 움직이려는 의도(intention)를 가지고 자신의 움직임을 인식하면서 허리를 움직이고 , 이때 의료인이 저항을 줍니다. 이러한 과정을 통해 척추 근력은 강화되고, 적절한 움직임은 회복되는 것입니다. 자세한 방법은 고유수용성 신경근 촉진법에서 후술합니다.

사진. 뒤로 밀면서 저항

사진, 앞으로 밀면서 저항

사진 - 회전저항

말초신경 마비 회복법

허리디스크로 인해 발생하는 말초신경의 마비(발목배굴력, 저굴력 저하)는 치료하는 과정에서 그저 자연 회복되기를 기다리는 경우가 많습니다. 신경근(nerve root)이 심하게 압박되어 발목 배굴력, 저굴력의 장애가 있을 때 수술로 압박을 해소해도 회복률은 50%이하라고 알려져 있습니다. 치료의 궁극적인 목표는 마비된 주동근이 근력을 회복하는 것이겠지만 직접적인 성취는 어렵습니다. 이때에는 협력근, 길항근이 움직임을 최대한 보조하여 주동근의 기능이 회복이 되도록 유도하는 것이 최선입니다.

그림. Brain-corticospinal tract-motor neuron-motor unit

주동근(agonist muscle)은 원하는 방향으로 움직이게 하는데 직접적인 작용을 하는 근육입니다. 길항근(antagonist muscle)은 주동근의 움직임과 정반대로 움직이게 하는 근육입니다. 협력근(associate muscle)은 주동근과 길항근이 수축과 이완을 할 때 보다 정확하게 움직일 수 있도록 주변에서 도와주는 근육입니다. 즉 이러한 개념은 매우 상대적이어서 인체의 연속적이고 다양한 방향으로의 움직임을 보면 절대적 주동근도, 길항근도, 협력근도 없습니다.

그림. 주동근, 협력근, 길항근

사진. 발목배굴력 마비 회복 pnf 그림, 그림설명..

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환자 자신이 의도(intention)를 가지고 움직이고, 저항을 주면서, 그 움직임을 인식하기를 반복하면 뇌에서는 어떤 일이 일어날까요? 마비된 근육을 재교육하는 과정에서 움직임을 담당하는 중추의 수상돌기가 재생되고 새로운 시냅스가 형성될 수 있습니다. 단! 의도(intention)를 담아 가능한 충분히 근육을 수축하고, 움직임을 인식(awareness)하여 온몸이 운동에 집중하도록 해야 합니다.

저는 PNF를 통해 마음(뇌)과 신경-근육계를 전체적인 틀에서 바라볼 수 있었습니다. 최적의 움직임 회복을 치료의 목표로 삼는다면 뇌-마음의 기능을 활용할 줄 알아야 합니다. 그리고 자신의 몸과 손이 놀라운 치유(healing)의 도구임을 되새기며 정성껏 치료하면 됩니다.

고유수용성 신경근촉진법과 MET

통증 치료라는 관점에서 봤을 때 신경근촉진법과 근에너지 기법을 비교하자면 MET가 좀더 정적인 치료법이고, PNF는 동적인 움직임으로 발전, 활용한 것이라 할 수 있습니다. PNF의 유지-이완(H-R, hold relax)기법은 MET의 등척후 이완기법(PIR)기법과 동일하고, 수축-이완(C-R,contract-relax)기법은 보다 동적으로 통증을 줄이는 방법입니다. 또한 MET는 정확한 근육을 선택하여 힘을 국소화하여 등척 수축시키는 것이 중요하고, PNF는 가능한 모든 근육(주동근, 협력근, 길항근)을 동원하여 치료하는 것이 중요합니다.

2) 관절가동성-근력-고유수용감각 회복 시스템

앞에서 얘기한 바와 같이 척주(vertebral column)는 안정성(stability)과 유연성(flexibility)이라는 두 개의 서로 모순된 역학적 요구에 대처하지 않으면 안 됩니다. 진정한 척주 안정성을 회복하기 위해서는 단계별 재활운동으로 끊임없이 관절을 움직여 가동성을 회복해야 합니다.

최적화 움직임을 회복하는 과정은

근육신장(stretching)과 관절의 가동성(ROM) 회복 -> 근지구력(muscle endurance)과 근력(muscle strength) 증진 -> 고유수용감각능력( 평형감각(balance) 개선 -> 협응성(coordination) 키우기 -> 민첩성(agility) 단련) 순으로 진행됩니다.

과정 상 중첩되는 면이 다소 있지만 반드시 순서를 지키며 재활운동을 진행해야 합니다. 관절의 가동성이 회복되지 않은 상태에서 근력(근지구력) 운동을 하거나 근력이 회복되지 않은 상태에서 협응력 운동을 하면 재부상의 위험이 큽니다. 회복 프로그램의 각 과정에는 합당한 목적과 이유가 있어야 하고 휴식과 운동 강도(횟수, 세트수 등)에도 정확한 규칙이 필요합니다.

이러한 치료적 완성에 도달하기 위해서는 반드시 지켜야하는 다섯가지 치료적 맞춤운동의 원칙이 있습니다. 한가지라도 빠지면 최적화 움직임이라는 치료의 완성은 불가능합니다.

첫째, 안정성의 원칙입니다. 근육과 관절이 튼튼해지기 위해서는 반드시 관절의 안정성을 바탕으로 한 운동이 필요합니다.

둘째, 과부하의 원칙입니다. 일상적인 활동에 소요되는 근력보다 다소 큰 힘이 들어가야 운동 효과가 있습니다.

셋째, 점증부하의 원칙입니다. 운동의 중량, 가동범위, 횟수 모두 낮은 단계에서 점차적으로 증가시켜야 합니다.

넷째, 반복운동의 원칙입니다. 개념 그대로의 명칭이기에 부연설명은 생략합니다.

다섯째, 균형의 원칙입니다. 모든 관절, 근육을 균형에 맞게 운동을 해야 합니다. 예를들어 죠깅은 하체운동과 심폐운동일뿐 상지는 운동이 되지 않는 균형의 원칙에 어긋난 운동입니다.

치료적 맞춤운동의 효과를 극대화하기 위한 한가지 원칙을 추가합니다. 움직임 인식의 원칙은 PNF기법, 뇌과학을 기반으로 하고 있습니다. 이 원칙을 지키면 무의식의 움직임을 빠르고 효과적으로 회복할 수 있습니다.

여섯째 움직임 인식의 원칙입니다. 의도, 공동근 협력운동, 움직임의 인식을 통해 운동하면서 관절의 움직임, 근육의 수축과 이완 등을 바라보고 느낄 때 운동중추가 더욱 활성화되고 고유수용감각이 효과적으로 회복됩니다.

재활운동을 하는 과정에도 관절 불안정은 잔존하므로 환자는 통증의 악화를 종종 경험할 수 있습니다. 주치의는 우선 운동처방과 환자의 운동방식, 운동 후 처치 등에서 오류가 없었는지 면밀히 검토하는 것이 필요하지만 대개 재부상의 증후이기보다 프로그램을 진행하는 과정에서 겪는 일시적인 근육통인 경우가 많습니다. 적극적인 냉찜질과 단기 안정으로 충분히 개선될 수 있지만 늘어난 통증으로 인해 환자가 겪을 불안과 갈등을 충분히 해소하고 운동을 지속할 수 있도록 격려하는 것을 잊지 말아야 합니다.

이를 정확하게 이해하기 위해서 치료적 맞춤운동연구소에서는 통증을 좋은 통증, 혐오성 통증, 유해자극성 통증 3가지로 분류합니다.

참고) 미소타기 블로그 글, 좋은 통증, 그냥 싫은 통증, 나쁜 통증

우리는 습관적으로 통증(pain)은 나쁜 것으로만 인식한다. 과연 그럴까?

튼튼한 관절을 가지고 활력넘치게 살기 위해서는 평소에 "좋은 통증(good pain)"과 함께 해야 한다. 무슨 장난같은 말인가 싶을 것이다.

치료적 맞춤운동 연구소에서는 통증은 세가지로 나눈다.

첫째, 유해자극성 통증, 이는 뼈, 디스크, 인대, 근육 등의 인체 관절 구조물이 손상되면서 오는 통증이다. 이러한 구조물이 더 손상되지 않기 위해서는 악화인자를 제거(avoid aggravation)해야 한다. 이때 악화인자는 그 관절에 체중부하를 주고 움직이는 것이다. 이를 피하는 것이 치료다. 당연히 침상안정, 보행제한 등이 필요하다. 그리고 염증을 제거하기 위해 얼음찜질을 해주는 것이 필수다.

악화인자를 제거하기 위해 인체는 며칠이나 쉬어야 할까? 이 며칠을 정확하게 정해주는 것이 의료인의 역할이다. 과도하게 오래 움직임을 제한하고, 침상안정을 시키면 인체의 관절은 약화의 악순환에 빠져들기 때문이다.

꼭 기억해야 한다. 하루 근육을 사용하지 않으면 근육이 위축되어 제기능을 발휘하는데 4일이 소요된다는 사실을...

둘째, 혐오성 통증, 이는 뇌에서 그냥 싫은 통증, 불유쾌한 통증이다. 불유쾌한 통증을 제거하기 위해 가장 좋은 방법은 통증에의 주의집중을 내려놓는 것이다. 통증은 주의(attention)를 주면 줄수록 뇌의 통증인지 영역을 활성화되면서 만성통증화된다.

그냥 불유쾌한 통증을 없애기 위해 나는 지금 무엇을 하고 있는가? 영화를 좋아하면 영화를 보라. 음악을 좋아하면 노래를 부르라. 그냥 즐기면 된다. 병원에 가서 자신의 통증을 의사에게 이해시키기 위해 애쓰는 행위를 내려놓는 것이 더 좋다.

셋째, 좋은 통증, 이는 근육이 재생되고, 관절의 움직임을 회복하고 관절이 튼튼해지는 과정에서 발생하는 통증이다.

좋은 통증과 함께하기 위해 오늘 나는 무엇을 했는가?

좋은 통증과 함께하기 위해서는 무엇을, 어떻게 해야 하는가?

좋은 통증은 꼭 치료적 맞춤운동의 5원칙에 맞추어 시행하면서 유발해야 한다.

재활운동의 처방과 지도, 그리고 실행은 최소 3개월, 길게는 평생 지속돼야 하는 어려운 과정입니다. 특히 척추분리증, 척추전방전위증 등의 기질적 불안정을 가진 경우에는 운동을 평생 지속해야 합니다.

기억하십시오. 재활운동은 머리로 아는 것이 중요하지 않습니다. 알고 시행하지 않는 것과 모르고 시행하지 않는 것은 물리적으로 똑같습니다.

의료인이 지식과 상상력을 함께 활용하면 매우 흥미로운 운동치료 프로그램을 구성할 수 있습니다. 원칙에 충실하면서 재활운동을 보다 창의적으로 구성한다면 치료자와 환자 모두 운동치료 프로그램에 보다 집중할 수 있습니다. 이제 명쾌하고 중요한 지침을 소개합니다.

치료적 운동 7가지 원리(ATC IS IT)

이 내용은 <치료적 운동의 원리와 실제>(대한미디어 35-37페이지)를 참고했습니다.

A(Avoid aggravation 악화방지)

허리디스크가 최근 발생하여 척추가 불안정할 때에는 악화방지를 위해 환자의 활동을 제한하는 것이 필요합니다. 침상안정(bed rest) , 오래 앉아있는 행위나 과도한 움직임(굴곡, 신전, 측굴) 피하기 등이 좋은 예입니다.

T(Timing, 적절한 시기)

부상 환자를 첫 일주일동안 움직이지 않도록 하였을 때 하루 약 3∼4%의 근력손실이 발생합니다. 연구에 따르면 하루 와상 후 평소 근력을 회복하는데 약 4일이 소요되므로 1개월 간 침상안정을 하면 일상생활에 복귀하는 데 4개월이 소요되는 셈입니다. 대개는 이렇게 산술적으로 예상한 기간 내에 회복되지 않고 그 이상의 재활치료 시간을 필요로 하므로 그 부담은 더 늘어납니다. 프로그램은 치료자와 환자가 충분한 상담과 평가를 거쳐 적응증에 맞게 지체없이 진행되어야 합니다.  

C(Compliance, 순응)

아무리 좋은 방법을 고안해도 환자가 적극적으로 따라주지 않으면 재활프로그램은 성공할 수 없습니다. 실력이 있는 의료인과 그렇지 않은 의료인의 차이는 여기에 달려있다 해도 과언이 아닙니다. 환자에게 프로그램의 단계별 진행과정과 달성 목표를 설명하고 심리적 지지를 지속하며 규칙적인 면담을 통한 피드백이 필요합니다.

I(Individualization, 개별화)

운동을 구성할 때는 개인차(직업, 성별, 연령, 건강상태)를 감안한 프로그램을 제공해야 합니다. 모든 환자를 에베레스트 산에 오를 수 있게, 혹은 풀코스 마라톤을 뛸 수 있게 프로그램을 구성할 필요는 없습니다.

S(Specific sequence, 특수화된 과정)

치료적 재활 프로그램은 특수화된 과정은 세 가지로 나누어 설명할 수 있습니다.

  1) 유연성 및 관절가동범위 증진

관절의 안정성을 해치지 않고 유연성을 확보하기 위한 방법에는 능동적 신장(스트레칭), 수동적 신장, 근에너지기법(PIR, RI)기법, 고유수용성 신경근촉진법을 이용한 신장 등이 있습니다.

능동적 신장이란 환자들이 기구의 도움 없이 자신의 몸을 이용, 직접 근육을 신장시키는 방법입니다. 이 때 등척성 근육수축을 병행하면 더욱 효과적입니다. 수동적 신장은 장비를 사용하거나 타인의 도움을 받아 근육을 이완시키는 방법입니다.

정확한 스트레칭은 근육의 탄성지점을 넘어 늘어나 끊어지기 전(네킹 단계)까지 강한 힘으로 근육을 늘린 상태를 30초 이상 지속하는 것입니다.

그림 탄성지점. 네킹지점

스트레칭의 단계에서 고려해야 할 문제는 관절 가동성(range of motion)과 안정성(stability)의 역설, 유연성(flexibility)와 안정성(stability)의 역설을 해결하는 것입니다. 답은 의외로 간단한데, 단축경향이 있는 자세유지근 위주로 신장운동을 하여 유연성을 증진하고, 속근을 강화하는 운동을 병행하면 관절 불안정을 막을 수 있습니다.

사진. 대흉근 능동적 신장(등측성 근수축) -30초

사진. 철봉매달리시 수동적 신장

사진, 수동적 신장 - 무릎신장그림(20분)

근에너지기법과 고유수용 성신경근촉진법을 이용한 신장은 다른 스트레칭 기법보다 훨씬 효과적지만 환자 혼자서 시행하는 것은 불가능하고 의료인이 환자의 운동을 지속적으로 도와주어야하는 단점이 있습니다. 자세한 설명은 전술했으므로 생략합니다.

환자 스스로 근육의 수축과 이완을 회복하는 방법으로는 자가 마사지, 근막이완, 등척성 수축 등이 있습니다. 이러한 방법들은 쉽고 환자가 능동적으로 치유(healing)에 참여할 수 있는 좋은 기법입니다.

2) 근력 및 근지구력 향상

관절 안정성을 유지하며 과부하의 원칙, 점증부하의 원칙, 반복의 원칙에 따라 운동을 처방합니다.

환자들이 나름대로 운동을 하는데도 관절 안정성을 완전히 회복하지 못하는 이유는 과부하를 피해 운동하기 때문입니다. 치료적 운동을 위해 실시해야 하는 최소한의 힘은 최대 근력의 66%이상입니다. 100kg을 들 수 있는 환자가 66kg이상을 들어야 치료적 근력이 회복된다는 뜻입니다. 즉 능동 안정성의 기본인 “근육의 힘”이 치료적 자원으로 작용할 수 있는 하한치인 셈입니다. 실제로 들어면 상당한 무게임을 알 수 있습니다.

근지구력 회복을 위해서는 1RM (Repetition maximum, 단 한 번 최고로 들어올릴 수 있는 힘)의 70% 무게로 20회 이상 반복하는 게 효과적입니다. 근력을 향상시키고자 한다면 1RM의 90% 이상 무게로 3~9회 반복하면 좋습니다. 근력과 근지구력을 모두 향상시키기 위해서는 1RM의 80~90% 무게로 6~12회 반복하면 됩니다.

사진. 각각은 근지구력 근력회복을 위한 턱걸이,

데드리프트, 복부크런치..중둔근...사진그림...

다음으로는 세트 수가 중요합니다. 근력운동과 근지구력운동 모두 3세트를 권장합니다. 운동선수의 재활이라면 최소 5세트 정도는 시행해야 합니다. 근피로를 방지하고 운동의 효율을 높이기 위해 세트사이 적절한 휴식이 필요합니다. 운동의 강도와 시행 횟수, 세트수와 휴식의 정도는 환자마다 상황에 맞게 정해야 합니다.

이러한 재활운동의 원칙에서 보면 임상에서 만나는 거의 모든 환자의 운동 강도와 횟수, 세트수는 터무니없이 부족합니다. 안정성의 원칙을 지키면 강도와 횟수, 세트수를 높이더라도 관절의 불안정이 초래되지 않습니다.

제가 치료적 맞춤운동 연구소 카페에 올린 글로 근지구력과 근력 회복에 대한 설명을 마무리합니다.

"도대체 안다는 것은 무엇일까?

5년 전 턱걸이를 5개부터 시작해서 며칠 전 18개를 했다. 3-4년동안 턱걸이 갯수를 늘리기 위해서 부단히 노력했는데, 10개정도에서 더 이상 늘지 않았다. 최근에 절대 근력을 강화하기 위해 혁균(27킬로그램)이를 매달고 턱걸이를 시작하여 3개까지 시행한 뒤로 턱걸이가 늘기 시작했다. 그리고 오늘 18개를 할 수 있었다. 요즘은 용균(38킬로그램)이를 매달고 턱걸이를 시작했다. 결국 최대근력을 지속적으로 강화하는 운동을 해야 목표하는 근력과 근지구력도 강화된다는 이야기다. 당연한 것을 3-4년동안 모르고 왜 턱걸이가 이렇게 늘지 않을까 고민만하고 있었다. 과연 안다는 것은 무엇일까?"

3) 고유수용성 감각 트레이닝

고유수용기 구성요소는 "평형성(balance), 협응성(coordination), 민첩성(agility)" 세가지입니다. 움직임의 형태로 보면 평형성보다 협응성이, 협응성보다 민첩성이 좀더 빠르고 강하고 복잡한 움직임입니다.

이 과정은 특히 신경조절 안정화시스템을 안정화시키는 것으로 의식적인 움직임뿐 아니라 무의식적 움직임까지 회복하게 하는 시스템입니다. 많은 환자와 의료인은 근력과 근지구력, 관절가동범위만 회복되면 환자가 일상에 복귀할 수 있다고 생각합니다. 하지만 고유수용감각이 완전히 회복되지 못하면 안정적인 움직임을 만들어내지 못하기 때문에 쉽게 재부상을 당합니다.  

평형성은 세 개의 시스템, 즉 체성감각계(somatic nervous system), 안구 운동계(Eye movement system), 전정계(vestibular system)가 관여합니다. 체성감각계는 근육, 건, 골지건기관에 있는 고유수용기를 통해 근, 건의 길이와 장력을 감지하여 이에 관한 정보를 중추신경계로 전달하는 최전선의 감각수용기입니다. 안구 운동계 또한 평형성을 유지하기 위해 많은 정보를 받아들이는 기관입니다. 한발로 선 다음 눈을 감아보면 시각정보가 평형성에 얼마나 중요한가를 알 수 있습니다. 달팽이관의 전정계는 수직, 수평 자세와 움직임에 공간 지각력을 감지하여 중추신경계에 전달합니다.

그림. 고유수용 감각의 pathway - 소뇌. 피부수용기, 근육건 수용기, 관절수용기

그림. 안구운동계-평형성

그림. 전정계-평형성

평형성 회복을 위한 트레이닝 방법(횟수, 강도, 세트수)은 근력운동 방법과 비슷하게 실시하면 됩니다. 그리고 아래 그림과 같이 근지구력 운동, 균형 운동, 협응력 운동을 동시에 시행할 수 있습니다.

사진. 발란스 패드위에서 무릎굽히고 한손들어올려내리기

사진. 구체적인 방법의 제안(폼롤러, 한발서기, 눈감기, 트렘펄린 등)

- 각각의 사진 간단한 설명 요망

협응성(coordination)은 "움직임을 인식하고 피드백하며 조절과 억제, 반복하는 능력으로서 증진방법은 간단한 움직임에서 복잡한 활동으로 진행하며, 특히 반복(repetition)과 조절(control), 억제(inhibition)를 통해 향상됩니다.

반복을 통해 무의식적 움직임 기억을 강화하고, 미세하고 정밀한 움직임을 정확하게 수행 할 수 있습니다. 조절과 억제는 바람직하지 않은 근육활동을 조절하는 기능인데, 컴퓨터의 연속적 연산 처리과정과 비슷합니다. 인체의 근육, 관절은 적절한 조절과 억제과정을 통해 자연스러운 활동이 가능합니다.

그림. 관절 근육 억제사진.

사진. 협응력회복을 위한 운동

- 각각의 사진 간단한 설명

민첩성(agility)은 신속한 움직임을 수행할 때 신체의 방향을 조절할 수 있는 능력이라고 할 수 있습니다. 운동선수가 아닌 경우 민첩성 증진의 필요성을 경시하는 편입니다만 일상 활동에서 매우 중요합니다. 민첩성은 유연성, 근력을 바탕으로 빠른 움직임을 형성하는 진보된 기술이고, 협응성과 평형성에 의해서 결정되는 복잡한 기능입니다.

민첩성을 회복하기 위한 운동은 격렬하고 엄청난 파워를 요하는 운동이기 때문에 부상의 위험이 높습니다. 반드시 전문 운동트레이너의 지도하에 시행해야 합니다. 민첩성 운동종목은 많습니다만 부상 선수가 복귀할 스포츠 활동을 고려해 결정해야 합니다. 예를 들어 부상에서 회복한 농구선수가 시합에 복귀하기 위해 시행하는 민첩성 검사는 반드시 "측면선 따라 달리기, 8각뿔 달리기, 갑자기 정지하는 활동, 뒤로 달리기" 등 농구와 관련된 민첩성운동이 포함되어야 합니다.

사진. 민첩성 회복을 위한 사진 들

I(Intensity, 강도)

적절한 강도의 부하를 주지 못하면 환자가 아무리 반복운동을 해도 충분한 효과를 낼 수 없습니다. 의료인과 환자 모두 운동의 진행 과정과 각 운동이 포함하고 있는 스트레스의 양, 불안정성의 가능성 등을 이해하는 것이 중요합니다.

T(Total patient 전체적인 접근)

재활운동 과정에서는 항상 환자의 총체적인 건강상태를 고려해야 합니다. 즉, 발병하기 전의 심폐지구력을 유지하며 손상당하지 않은 관절의 가동범위와 근력, 협응성이 떨어지지 않도록 관리가 필요합니다.

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3) 상상화 기법으로 펠덴크라이스 요법과 보디스캔

우리는 여러 가지 신체능력을 지극히 당연한 것으로 여깁니다. 다치거나 병에 걸리지 않는 한 걷고, 일어서고, 물건을 집는 능력을 높이 평가하지 않습니다. 만약 신체를 보다 생생하게 체험하고, 인식의 오류를 범하지 않는다면 자신의 몸과 마음에 대한 관점이 달라질 수 있습니다.

한판승의 사나이 이원희 유도선수가 거둔 감동어린 우승 뒤에는 신체인식 프로그램의 일종인 이미지 트레이닝이 있었다는 사실을 알고 계십니까? 경기에 앞서 휴식을 취하면서 머릿속으로 상대와의 접전을 시뮬레이션게임처럼 그려내며 무의식적인 움직임(기술)을 훈련하여 실전에 적용한 것입니다.

우리도 그 방법을 일상에서 활용해볼 수 있습니다.

주의 집중하여 ‘움직이려는 의도(intention)’를 가지고, 최대 근수축(maximal muscle contraction)을 가하여, 자신의 움직임에 주의 집중하여 인식(awareness)”하면서 움직여보세요. 느린 움직임에서 빠른 움직임으로, 가벼운 움직임에서 무거운 움직임으로 매일 반복해 보십시오.

신체인식프로그램의 원리는 전신의 움직임에 대한 정보를 수용하여 조율하는 의식과 무의식이 근육, 관절, 신경 등 국소적이고 실질적인 단위체에 닿는 연락체계가 최적화되어 있을 때 최고의 운동성과를 달성할 수 있다는 것입니다. 움직임의 의도(intention), 최대근수축(maximal muscle contraction), 움직임의 인식(awareness), 이 세 가지가 핵심입니다.

신체인식프로그램은 펠덴크라이스 요법, 알렉산더 요법, 명상을 포함한 요가, 명상, 기수련, 보디스캔(body scan), 기공 등을 포함하는데 여기서는 펠덴크라이스 요법과 보디스캔을 간단하게 소개하겠습니다.

펠덴크라이스 요법은 Moshe Feldenkrais(1904-1984)라는 물리학 박사가 개발한 프로그램입니다. 그는 축구를 하다 무릎을 다쳐 절룩거리게 됐는데, 의사로부터 만족스러운 치료를 받지 못했습니다. 그래서 홀로 의학과 해부학, 치료운동 그리고 신체역학을 공부해 이 프로그램을 개발하여 스스로 단련한 결과 고통없이 걸을 수 있게 됐다고 합니다. (보다 자세한 내용은 인터넷 홈페이지 www.feldenkrais.com을 참조하세요)

질병, 손상, 습관 등 여러 요인들이 정상적인 움직임을 방해합니다. 특히 통증(pain)은 인체에 적합하지 않은 근육의 움직임을 조장하는데, 그 움직임은 보통 움직이기 쉬운 방향으로 천천히 일어납니다. 펠덴크라이스 요법은 치료프로그램을 시작하기 전에 이러한 병적 움직임의 양상과 습관을 평가합니다. 그 다음 "움직임을 통한 자기인식(awareness through movement)"과 "움직임의 기능적 통합(functional integration)"이라는 두가지 접근법을 통해 움직임을 재교육합니다.

"움직임을 통한 자기인식"에서는 개인 또는 그룹과 함께하는 활동적인 움직임을 사용합니다. 45분-60분의 수업에서 치유자는 잠재의식을 활용하는 심상화(visualization)와 자신이 의도(intention)한 움직임에 주의집중(focused attention)하는 기법을 사용합니다. 이 시간을 통해 환자들은 신체적 수용(somatic reception)에 의한 자기인식이 움직임에 영향을 미치는 것을 깨닫게 됩니다.

우선 구르기(rolling), 기기(crawling), 일어서기(standing up)와 같은 소아 발육과정의 움직임을 느린 속도로 수행하며 근육과 관절의 위치감각, 힘의 이동 등에 주의를 집중합니다. 작은 동작으로 천천히 시작하여 좀더 기능적이고 복잡하고, 더 크고, 더 빠른 움직임으로 옮겨갑니다. 하나의 분절과 다른 분절 간의 유기적 관계를 이해하고 몸과 마음의 연결고리를 체득하여 스스로 "최적화 움직임 회복"을 완성할 수 있습니다.

"움직임의 기능적 통합(functional integration)"은 환자의 특수 상황에 맞추어 설계된 개별화된 수업을 통해 운동의 효율성, 협응성, 인식, 자기통제를 개선하는 방법입니다. 접촉(contact), 심상화(visualization), 반복(repetition), 안내(guidance)를 사용하여 움직임 인식과 반응을 촉진하고 무의식에까지 새로운 근-신경 조합이 뿌리를 내리게 합니다.

펠덴크라이스 방법의 예.그림.

보디스캔(body scan)

보디스캔은 존 카밧진의 마음챙김 명상기법 중 한 가지로서 기공이나 펠덴크라이스 요법에 비해 정적인 프로그램(body awareness program)입니다. 매뉴얼의 한 예를 소개하면 다음과 같습니다.

"먼저 왼쪽의 발가락부터 의식을 집중하기 시작하여 천천히 발등을 지나 다리로 옮겨 가면서 이때 일어나는 감각을 느낍니다. 동시에 호흡이 들어가고 나가는데 따라 여러 신체부위에서 일어나는 다양한 감각을 느낍니다. 왼쪽 다리에서 골반에 도달하면 이번에는 오른쪽 발가락으로 주의를 옮기고 차음 오른쪽 발등과 다리를 거쳐 골반까지 되돌아오도록 합니다. 이번에는 주의집중 대상을 골반에서부터 위로 향해 몸통으로 허리와 배, 등과 가슴, 어깨로 이동시켜 나갑니다. 다음에는 양손의 손가락 끝으로 주의를 돌렸다가 양팔에 동시에 주의를 향하고 그리고 어깨로 되돌아오도록 합니다. 그 다음에는 목과 목구멍, 얼굴의 모든 부분, 후두부, 정수리까지 이르도록 합니다. 정수리에는 마치 고래가 물을 뿜어내는 분수구처럼 하나의 숨구멍이 있다고 상상하고 이곳을 통해 호흡을 한다고 생각합니다. 정수리로부터 들어온 공기는 몸 전체를 거쳐 발가락 끝으로 빠져 나가고, 발가락 끝으로 들어온 공기는 몸 전체를 지나 정수리의 구멍으로 나간다고 상상합니다. 이처럼 몸 전체를 통해 호흡하고 있다고 생각합니다"

사진. 누워서 보디스캔

가장 중요한 것은 순간순간 주의를 집중하여 발끝에서 머리끝까지 자기의 신체와 호흡을 관찰하는 것입니다. 이렇게 한 세션을 끝내고 나면 마치 온몸이 사라지는 듯한 느낌, 혹은 신체를 이루는 모든 물체가 사라지는 듯한 느낌이 듭니다. 얼마동안은 그 느낌을 침묵과 고요 속에 그대로 두는 것이 좋습니다. 그 다음에 다시 한 번 몸으로 의식을 되돌려 몸 전체를 하나로 의식합니다. 아직도 감각이 계속되고 있다면 의도적으로 손과 발끝을 움직이고 손으로 얼굴을 맛사지하고 이쪽저쪽으로 몸을 흔들어봅니다.

정리하자면, 보디스캔은 개인이 자신의 몸과 함께 하는 방법이고, 바로 지금 이 순간(here and now) 자신을 완전한 존재로 보는 방법이라 할 수 있습니다.

4) MTT

- 박남옥 선생님 프로그램 소개

여기서 소개한 네가지 방법으로 동적 안정화를 바탕으로한 최적화 움직임의 회복을 완성한 후 지속적으로 유지할 수 있는 방법은 무엇일까요? 완성된 움직임의 능력을 최대로 유지하는 기법으로는 어떤 방법이 있을까요?

플라이오 메트릭스 운동법과 주기화 운동법을 소개합니다.

1) 플라이오 메트릭스

플라이오메트릭스(pliometrics)는 미국 육상코치인 프레그 월트가 만들어낸 말로 ‘더욱더’ 라는 의미의 '플라이오(plio)'와 '측정'이라는 의미의 '메트릭(metric)'이 결합된 말입니다. 그 뜻 그대로 플라이오메트릭스의 최종 목표는 강한 파워를 생산하여 민첩하고 움직임을 만들어내는 것입니다.

사진. 플라이오메트릭스 운동법 들

2) 주기화 운동법

주기화 운동법을 이해하기 위해서는 인체가 항상 최고의 기능을 보유할 수도, 또 그럴 필요도 없다는 사실을 알아야 합니다. 장미란 선수는 베이징 올림픽 용상에서 186kg을 들어 올려 세계신기록을 세웠지만, 그 이듬해 한국 체전에서 그보다 30kg을 덜 들어 올려 우승했습니다. 주기화 이론을 모르는 사람들은 그녀가 연습을 게을리 해서 퇴보했다고 생각할 것입니다. 하지만 주기화 이론을 이해하면 그것은 당연한 결과입니다. 계속 최고의 무게를 들 수 있는 능력을 보유하다가는 부상을 당할 위험이 거의 100%이기 때문입니다.

자신의 극한의 힘을 발휘하여 110킬로그램을 들었기에 장선수가 평균적으로 들어 올릴 수 있는 무게는 그보다 10~20킬로그램 적은 것이라고 추정할 수 있습니다. 체전에서는 그녀의 평소 역량대로 90킬로그램을 달성하는 정도로 기능을 유지한 것이라 볼 수 있고, 기록갱신이 목표인 차기 올림픽이 열리는 그 해, 그 달에는 110킬로그램을 넘어서 115~120킬로그램을 들어올리기 위한 트레이닝을 단계적으로 진행할 것입니다.

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<참고> 주기화 운동의 적용례 - 골프트레이닝

보너스로 제가 무등산 골프클럽 챔피언이 되기 위해 시행했던, 주기화 이론에 근거한 운동법을 소개합니다. 트레이닝은 크게 비시즌에 해야 하는 운동과 시합전기에 해야 하는 운동 두 과정으로 나뉩니다. 비시즌에 해야 하는 운동은 전환기, 준비기, 근지구력, 근력 강화, 고유수용감각(평형성, 협응성, 민첩성)향상을 위한 운동으로 구성됩니다. 시합전기에 해야 하는 운동은 최고의 기능을 위해 해야 하는 운동, 최고기능의 90%이상 능력을 유지하기 위해 해야 하는 운동, 최고 기량을 위해 해야 하는 운동으로 나뉩니다.

1. 비시즌의 시기에 해야 하는 운동

1) 전환기에 할 수 있는 운동

이 시기의 운동은 레크레이션적 운동(에어로빅_\), 비구조적 트레이닝(가벼운 조깅, 유연성 운동, 등산, 기공 등)으로 구성해야 합니다.

2) 준비기에 할 수 있는 운동

전환기 프로그램과 비슷한데 교차트레이닝(cross training) 운동이 추가로 필요합니다. 즉 상체를 주로 쓰는 골프의 경우 하체운동을 주로 시행하는 것입니다. 줄넘기(2단뛰기 50개 목표, 한다리 2단뛰기), 조깅, 트램폴린에서 뛰기 10분 등을 추천합니다.

3) 근지구력을 위한 운동

근육의 불균형 발달을 방지하면서 지구력을 증진하기 위해 자세유지근 스트레칭, 속근 강화운동, 비스포츠적 특성 운동으로 구성합니다. 자세유지근인 대흉근, 장요근, 햄스트링, 비복근 등의 스트레칭 30초 3회이상, 철봉에 한팔로 매달리기, 짐볼 위에 눕기 등은 매일 실시하고 요일별 트레이닝을 시행합니다.

월요일, 수요일; 상체운동으로 턱걸이 8개, 푸쉬업 25개, 불러운동 30개, 복부크런치 25개 3세트

화요일 목요일; 하체운동으로 스쿼트 40킬로들고 30개, 중둔근 근지구력운동 30회 3세트

금요일; 변형 행잉그레이즈, 딥, 물구나무 푸쉬업, 한팔 밀리터리프레스, 한팔 덤벨스내치

토요일; 근지구력 강화- 턱걸이, 푸쉬업, 불러 운동, 복부크런치, 스쿼트, 중둔근 강화운동을 최대횟수로

일요일; 매일하는 운동만 진행

4) 근력을 위한 운동

근지구력을 위한 운동과 전체적인 구성은 비슷하나 보다 특화된 운동으로 구성해야 합니다.

월요일 수요일; 하체운동으로 100kg 데드리프트 5개 3세트

화요일과 목요일; 상체운동으로 35kg 밀리터리프레스 10개 3세트

금요일; 전신운동으로 120kg 데드리프트, 40kg 밀리터리프레스 3개씩 시행

토요일; 최대 근력을 강화하기 위해 데드리프트 최대무게, 밀리터리프레스 최대무게 1회 시행

일요일; 매일하는 운동만 진행

5) 평형성, 협응성(Balance or Coordination training)을 위한 운동

근지구력, 근력, 평형성, 협응성 운동을 병행하면서 할 수 있도록 일정을 재편합니다. 짐볼 푸쉬업, 짐볼 위에서 복부크런치, 에어로스텝에서 스쿼트, 에어로스텝에서 중둔근 강화운동, 폼 롤러 위에서 20-50kg 스쿼트, 트램폴린에서 한 다리로 점프 후 균형잡기(회전포함), 트램폴린 위에서 한팔 덤벨 스내치 등을 시행합니다.

월요일, 목요일; 근지구력 운동

화요일, 금요일; 근력 운동

수요일 토요일; 평형성, 협응성 운동

일요일; 매일하는 운동만 진행

2. 시합전기에 해야 하는 운동

이 시기의 운동은 근피로와 스포츠 부상을 예방하고 강한 파워를 올리기 위해 고강도, 저빈도운동과 더불어 평형성, 협응성 발달을 위한 운동, 스포츠 특성적 운동으로 구성해야 합니다.

1) 최고의 기능(절정)을 위한 운동

최고 기능을 위해서는 고강도 1RM 93% 이상, 매우 낮은 용량(1-3세트를 1-3회 반복)하고 평형성, 협응성을 위한 운동을 진행합니다. 모래주머니 30kg 매달고 턱걸이, 20킬로들고 복부크런치, 100킬로 데드리프트, 50킬로 밀리터리프레스 3회 등으로 구성하면 됩니다.

2) 최고기능의 90%이상 능력유지를 위한 운동

중강도 1RM 80-85%, 적당한 용량(2-3세트를 6-8회 반복)하면서 평형성, 협응성 운동으로 구성합니다. 모래주머니 10kg 매달고 턱걸이 6회, 10kg 복부크런치, 60kg 데드리프트 6회, 40kg 밀리터리프레스 6회 등을 시행합니다.

3) 골프최고 기량을 위해

필드에서는 실전처럼 임하고 드라이버, 우드, 롱아이언, 숏아이언, 칩샷, 어프로치, 퍼터 등을 매일 연습합니다.

주기화 운동법에 의한 절정의 기능과 그 기능의 유지기간은 운동의 종목에 따라 달라집니다. 장미란 같은 역도선수는 올림픽과 같은 중요한 대회에 절정의 기능을 발휘한 후 주기화 기법에 따라 바로 기능을 떨어뜨려 부상을 방지하는 것이 중요하지만 골프선수는 주요 대회를 중심으로 적절한 기능을 유지하는 것이 중요합니다.

제 경험으로 보면 1RM의 60~70% 무게로 10회를 1주일 1회만 실시해도 기능을 유지할 수 있습니다. 자신이 원하는 수준의 강도 높은 근력운동을 한 번 달성한 후 1주일에 1-2회, 1RM의 60~70%의 강도로 운동하면 그 기능을 유지할 수 있습니다. 평생을 살면서 한번 정도는 자신의 몸의 능력을 극대화시키는 운동을 6개월을 시행하세요. 그리고 나서 1주일에 1~2회만 가볍게 시행을 해도 그 효과는 일정정도 유지할 수 있습니다. 꼭 해보세요.

참고) 최적화 움직임회복의 과정에서 뇌재생은 어떤 의미일까?

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제한적이지만 뇌세포의 일부는 재생됩니다. 뇌의 축삭과 수상돌기가 재생되면서 새로운 시냅스가 연결되는 것은 이미 과학적으로 검증되었습니다. 저는 최대 심박수의 80%이상의 강도로 운동을 하고, 평소 쓰지 않던 근육을 이용해 힘써 움직이며, 자신의 움직임을 인식할 때 뇌세포의 재생 및 시냅스의 재형성이 촉진될 것이라고 추측하고 있습니다.

하버드 의과대학 병원 정신과교수인 존 레이티가 쓴 <운동화 신은 뇌> 에는 다음과 같은 사례가 소개되어 있습니다.

2005년 미국 일리노이주 네이퍼빌 센트럴고등학교는 0교시 체육수업을 개설하였습니다. 체육교사인 필 롤러가 학생들의 체력이 점차 떨어지는 원인을 찾기 위해 학생들의 움직임을 면밀히 관찰한 결과 실질적인 움직임의 시간이 적다는 것을 알게 되었고, 이것이 학습능력 저하에도 영향을 줄 것이라는 가설을 세워 실험을 시행한 것입니다.

매일 아침 정규수업 전에 운동장을 1.6km 정도 달리게 한 결과 실험에 참가한 학생들은 대조군에 비해 읽기 능력이 17% 향상됨은 물론 집중력·기억력·수업태도까지 유의성 있는 개선이 나타났습니다. 또한 미국 전체 고등학교의 학업성취도평가 팀스(TIMSS)에서 과학 1등, 수학 6등을 기록하는 등 체육활동이 학습에 도움이 된다는 점을 분명히 입증했습니다.

시간을 채우기 위해, 마음은 잡념에 맡겨둔 채 몸만 고되게 하는 움직임은 분명 이러한 목표를 달성 하기 어려울 것입니다. 하지만 스스로에게 동기를 부여하고 몸과 마음의 연결고리를 유념하며 운동 과정을 능동적으로 주도한다면, 거기에 웃음이 함께한다면 효과는 배가되리라 저는 믿습니다. 이런 의미를 담아 저는 환자들에게 진화순응운동법과 웃음-뇌재생 운동법을 처방합니다.

"웃음-뇌재생 운동법"

1. 얼굴의 모든 근육에 힘을 가하여 수축하기, 얼굴의 모든 근육을 이용하여 큰 소리로 웃기

2. 목의 모든 근육 수축하여 앞으로 목빼기, 뒤로 젖히기, 좌로 밀기, 우로 밀기, 목 회전하기

3. 팔, 어깨의 모든 근육 수축하여 앞으로 밀기, 옆으로 밀기, 아래로 밀기, 위로 밀기

4. 어깨의 모든 근육 수축하여 어깨관절 위로 들기, 뒤로 밀기, 밖으로 밀기, 앞으로 밀기, 회전하기

5. 흉곽 근육 총동원하여 숨가득 담기, 완전히 내뱉기

6. 몸의 모든 근육 수축하여 팔 위로 밀기, 그 상태에서 좌, 우로 밀기, 대각선 사방으로 밀기, 뒤로 기

7. 골반의 모든 근육 수축하여 골반 앞으로 밀기, 좌우 옆으로 밀기, 뒤로 밀기, 회전하기

8. 허리, 골반, 다리의 모든 근육 수축하여 한다리로 서서 반대쪽 고관절 회전하기

9. 무릎의 모든 근육 수축하여 최대한 신전하기, 좌우로 밀기

10. 발목의 모든 근육 수축하여 발목 회전하기, 좌우로 밀기, 트렘펄린 뛰기

11. 전신 관절털기, 전신 두드리기

12. 중간 중간 큰소리로 소리내어 웃기

13. 모든 움직임을 의도(intention)하고, 최대로 근육을 수축하여, 인식(awareness) 하기

15년 전 처음 운동을 시작할 때 저는 농구, 볼링, 마라톤, 배드민턴, 골프, 단순 웨이트트레이닝 등을 닥치는 대로 무심코 했습니다. 치료적 운동에 대한 공부가 깊어지면서 즐거움을 위한 운동, 체중을 줄이기 위한 운동, 심장기능을 강화하는 운동, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 성인병을 치료하기 위한 운동, 유연성을 기르는 운동, 근력을 기르는 운동, 고유수용감각을 기르는 운동 등 운동의 다양한 목적을 알게 되었습니다. 최근에는 조금이나마 "움직임에 대한 통찰"이 생기면서 그것을 마음과 연결해가고 있습니다.

요즘 저는 일상적으로 진화순응균형 운동법, 관절털기(진동), 신체인식프로그램 수련, 명상 수련, 마라톤, 골프, 배드민턴, 왼손 공던지기, 농구, 요가, 등산, 트램폴린 뛰기, 짐볼에서 다리들고 앉아있기, 줄넘기, 제자리 높이뛰기, 제자리 멀리뛰기, 한발뛰기 등을 합니다. 환자들에게 치료적 운동법을 시연하기 위해서일 뿐 아니라, 제 몸의 최적화 움직임을 위해 다양한 운동을 실시하는 것입니다. 이것은 질환을 치료하고, 생활수칙을 지도하는 것으로 소임을 마치는 것이 아니라 환자와 함께 뛰며 웃으며 고통극복에 연대하는 의사가 되고자 하는 제 마음과의 약속이기도 합니다.

참고) 고유수용성 신경근촉진법에 대한 이해

고유수용성 신경근촉진법을 이해하기 위해서 우선 이 말을 기억하십시오. "신경계는 처음부터 끝까지 연결되어 있으므로 격리, 고립된 부분이 없다"

PNF 원리의 근거를 이해할 수 있는 구체적인 예로 근육생리학자 셰링턴(Sherrington)의 반사(reflex arc) 실험을 잠시 소개합니다.

개를 고정대에 묶어 바닥에 닿지 않게 매달아 놓고, 앞발을 꼬집으면 잠깐 지연(delay) 후 개는 꼬집힌 다리를 구부리고, 다른 다리들을 쭉 뻗습니다. 다리의 구부림과 뻗음은 모두 반사적인 움직임 즉 자극에 대한 무의식적인 반사 반응입니다. 놀랍게도 이러한 현상은 척수를 절단한 개의 실험에서도 똑같은 움직임이 일어납니다. 이는 개재뉴런(interneuron)이 존재하여 굴근에 반사적으로 작용하는 신근의 운동뉴런에 억제성 시냅스를 갖고 있기 때문입니다. 이러한 억제는 단순한 흥분의 결여가 아니라 흥분성 반응을 억제할 수 있는 능동적 제동장치입니다. 하나의 뉴런에는 수천 개의 시냅스가 있을 수 있는데, 그 중 어떤 것들은 뉴런을 흥분시키고 어떤 것들은 뉴런을 억제합니다. 한 번에 활성화되는 시냅스의 수와 조합은 무궁무진해서 시간적 공간적 총화의 조합이 계속적으로 변화하면서 다양한 근육의 반응을 표현합니다.

그림. 셰링턴의 반사. 개재뉴런

셰링턴(sherrington)의 연구는 짧은 시간 반복해서 일어나는 자극이 누적효과를 내는 시간적 가중(temporal summation)과 서로 다른 곳으로부터 오는 여러 개의 시냅스 입력들은 한 뉴런에 누적 효과를 발휘하는 공간적 가중(spatial summation)을 입증하였습니다. 즉 약간의 시간차를 두고 다른 지점에 주어지는 여러 개의 약한 자극들은 하나의 자극이 만드는 것보다 더 강한 반사를 일으킨다는 것입니다.

그림. 반사(reflex arc) 억제 그림

실험결과를 바탕으로 PNF를 이해하자면 적절한 저항을 이용하여 근육 움직임 에너지의 합을 만들어내고, 각 근육이 적절한 수축과 이완을 일으키도록 유도하는 원리라고 할 수 있습니다.

예를 들어 허리디스크로 요추 5번신경근이 심하게 압박되어 전경골근에 의한 발목 배굴력이 완전히 저하된 (G0-1) 경우 먼저 율동적 개시법(Rhythmic initiation)을 이용하여 협력근과 길항근이 마비된 주동근을 도와 움직일 수 있도록 합니다. 마비의 정도에 따라 회복의 속도는 물론 다르지만 첫 시행에서 움직임의 변화를 경험할 수 있습니다.

주동근의 운동성 회복이 다소 관찰되면 치료자는 길항하는 힘을 가하면서 운동을 재교육하고, 근지구력과 근력을 증진시킵니다. 길항근과 협력근의 보조로 보다 큰 힘을 쓸 수 있도록 하고 협응력을 재교육하여 최적화 움직임을 회복 할 수 있도록 도와줍니다.

참고로 허리디스크로 인하여 발목의 배굴력, 저굴력(heel walk, toe walk )장애가 동시에 있는 경우와 배굴력만 떨어진 경우의 예후차이는 큽니다. 발목의 배굴력, 저굴력이 모두 떨어지면 공동근집단 운동패턴(mass synergistic movement pattern)의 도움을 받을 수 없기 때문입니다. 임상에서 운동신경마비가 있을 때 주의깊은 검진이 필요한 이유가 여기에 있습니다.

그림, 배굴력장애, 저굴력장애

다음은 고유수용성 신경근촉진법을 이해하고 치료에 응용할 수 있는 개념들을 소개합니다.

1) 후방전(afterdischarge)

후방전이란 근육에 저항 자극이 주어진 다음 자극이 정지된 후에도 자극의 영향이 계속된다는 의미입니다. 만약 자극시간과 강도가 증가한다면 후방전도 역시 증가하고, 계속된 정적 수축 뒤에 오는 증가된 힘의 느낌은 후방전의 결과입니다.

2) 시간적 가중(temporal summation), 공간적 가중(spatial summation)

셰링턴의 실험에서 언급하였듯 시간적 가중이란 짧은 시간 간격으로 일어나는 역치하의 약한 근육 자극이 누적(가중)되어 흥분을 일으킨다는 원리입니다. 공간적 가중이란 신체의 각각 다른 부위에 동시에 적용된 약한 근육 자극은 서로 흥분을 야기하고 강화시킨다는 원리입니다. 이러한 원리에 의해 더 큰 근육의 반응을 유도하여 치료적 효과를 발휘할 수 있습니다.

3) 방산(irradiation)

방산은 근육에 저항을 주고 나서 반응의 강도가 증가되고 확산된다는 뜻입니다. 이러한 현상은 자극빈도와 자극강도가 클 때 더 확실하게 일어납니다. 후방전과 비슷한 개념인데, 후방전은 저항 후 반응의 지속을 강조한 개념이라면, 방산은 반응강도의 증가, 확산이 요지입니다.

4) 지속적 유도(successive induction)

저항에 의한 주동근의 흥분은 길항근, 협력근의 자극(수축)을 이끌어 낼 수 있는데 이를 지속적 유도라고 합니다. 아래에서 설명하는 길항근 반전(reversal of antagonist)에 관련된 기법들은 지속적 유도의 특성을 이용한 것입니다. 이 효과를 극대화하기 위해서는 길항근 반전기법으로 저항을 멈추지 않고 연속적으로 주어야 합니다.

5) 상호 신경지배(reciprocal innervation), 상호억제(reciprocal inhibition)

상호신경지배와 상호억제기법은 근에너지기법(RI)과 같습니다. 주동근에 저항을 주면 길항근이 억제되어 근육이 이완되는 근육생리현상을 이용한 원리입니다.

다음은 고유수용성 신경근촉진법을 위한 기본절차입니다.

1) 저항(resistance)

대부분의 PNF기법은 저항의 효과에 대한 지식으로부터 발전하였습니다. 저항은 근수축과 운동조절, 근력강화, 환자가 움직임과 움직임의 방향에 대한 인식을 얻을 수 있도록 하는데 가장 기본적인 개념입니다. 저항은 동작의 목표와 환자 상태에 맞게 정확한 양이 제공되어야 합니다. 근육이 저항에 대하여 수축할 때에 대뇌피질 자극을 증가시키기 때문에 단순히 운동을 재교육하는 것뿐만 아니라 운동중추를 자극하고 몸과 마음의 기능을 동시에 활용하여 회복을 도모합니다.

2) 방산과 강화(irradiation and reinforcement)

위에서도 정의하였듯 방산은 저항에 대한 반응의 확산으로서 운동패턴과 협동근에 대해 억제(이완)과 촉진(수축)을 증가시키는 것을 말합니다. 강화는 환자의 건강한 근육에 저항을 주어 약한 근육의 강화를 유도하는 방법입니다. 저항량이 증가하면 근육반응의 범위와 크기도 증가합니다. 또한 동작과 환자의 자세가 변하면 반응도 달라지게 됩니다. 따라서 치료자는 환자의 상태, 치료목표에 적합하도록 근수축의 형태와 저항의 양을 적절하게 조절하고, 수시로 결과를 평가하여 기법을 조율해야 합니다.

3) 맨손접촉(manual contact), 치료자의 체위

접촉을 통해 환자의 근육에 압력을 가하여 수축능력을 보조하고, 체간 안정성을 유지하면서 간접적으로 사지의 움직임을 유도하는 안정된 기법입니다. 맨손접촉(잡기)은 환자의 피부수용기와 기타 압력 수용기를 자극시킬 수 있고, 적절한 운동의 방향을 암시, 유도하여 치료효과를 높일 수 있습니다. 이 과정에서 치료자의 위치가 달라지면 저항의 방향이 변하고, 그에 따라 환자의 동작도 변하면서 효과적으로 치료효과를 높일 수 있습니다.

4) 구두지시(verbal commands), 시각자극(visions) 타이밍(timing)

치료자는 환자에게 무엇을 언제 어떻게 하는지를 설명하며 동작을 유도합니다. 구두지시의 타이밍은 접촉과 저항에 따라 환자의 반응을 조정하는데 중요한 역할을 합니다. 여기에는 구두지시(청각자극)뿐만 아니라 환자의 시각을 이용할 수 있습니다. 시각 피드백은 환자 스스로 움직임에 따라 시선을 이동하며 주시하면 됩니다.

5) 견인과 압축(traction and approximation), 신장(stretch)

견인(traction)과 압축은 관절의 기계적 감각 수용기를 자극하여 안정성을 증가시키고, 중력에 저항하는 근육을 효과적으로 강화할 수 있습니다. 대개 동작 시작부터 끝까지 적용하고, 적절한 저항과 결합할 수 있습니다. 신장(stretch)은 H-R(hold relax)패턴으로 근육을 이완시키는 방법입니다.

6) 움직임 패턴(movement patterns)

움직임의 패턴이란 주동근, 협력근, 길항근이 총동원된 움직임인 공동근 집단운동(synergistic mass movements)이입니다. 일상적인 우리의 움직임은 모두 이러한 패턴으로 구성되어 있습니다. 예를 들어 칼뽑기 자세, 공차기 자세 등이 중요한 움직임 패턴입니다.

그림 칼뽑기 자세

평소 움직이는 방향, 움직임의 패턴대로 환자를 움직이게 하면서 적절한 저항을 주는 방법은 가장 효과적인 치료라고 할 수 있습니다. 환자 스스로 일상의 동작에서 바로 활용하면서 단련할 수 있기 때문입니다. 우선 일상의 움직임 패턴을 먼저 회복한 후 평소 흔히 사용하지 않던 동작의 방향으로 저항을 주면서 치료를 시행하면 좋습니다.

근육의 생리를 잘 이해하고, 움직임에 대한 통찰과 부정렬 등을 이해한다면 패턴에 따른 맞춤저항을 주면서 치료를 할 수 있을 것입니다. 맞춤저항을 어렵게 생각할 필요가 없습니다. 환자에게 어떤 움직임에 대한 저항을 주는데 갑자기 통증을 호소하면서 힘을 쓰지 못할 때 저항의 양을 줄이고 방향을 살짝 틀어서 치료를 시행하면 그것이 맞춤저항 치료입니다.

다음은 고유수용성 신경근촉진법의 치료기법입니다. 그 기법은 구심성, 원심성 그리고 정적 근수축을 이용하여 아래와 같은 다양한 치료기법을 사용할 수 있습니다. 고유수용성 신경근 촉진법은 치료의 기법이라기보다는 원리이자 관점(way of thinking)임을 잊지 말고 기법에 몰두하지 마십시오. 아래에서 설명하는 기법들은 먼저 이해하고 자유롭게 응용할 수 있습니다.

1) 율동적 개시(rhythmic initiation)

율동적 개시는 중등도 마비로 자가 운동에 어려움이 있는 경우, 운동의 협응성이 떨어져 있는 경우에 치료자에 의한 수동적 운동으로 기능을 재교육하는 방법입니다. 이를 반복하면 협력근, 길항근의 도움으로 근육의 움직임이 회복되기 시작하고 그에 맞춰 능동적 저항운동을 시작합니다.

그림. 설명

2) 등장성 혼합(combination of isotonic)

등장성 혼합은 저항을 일정한 톤(isotone)으로 유지하면서 구심성, 원심성, 안정적 수축을 결합하여 치료합니다. 등장성 운동은 갑자기 과도한 힘을 들어가는 다른 운동과는 달리 안전하게 능동적 움직임 범위를 증가시키고, 근력을 강화하고, 협응력을 기를 수 있습니다.

그림 설명

3) 길항근 반전(reversal of antagonist)

치료자가 저항을 주면서 움직임의 정지나 이완없이 한 방향(주동근)에서 반대방향(길항근)으로 전환하는 기법으로서 자전거를 타거나 던지기 등과 비슷한 운동입니다. 동적 반전(dynamic reversal of antagonist), 안정적 반전(stabilizing reversal of antagonist), 율동적 안정(rhythmic stabilization)으로 구분되며 주된 효과는 관절 안정성과 균형감 배가, 근력 증가, 주동근과 길항근 사이의 협응력 증진 등입니다.

그림 설명

4) 반복신장(repeated stretch), 반복수축(repeated contraction)

반복신장, 수축기법은 협응력을 증진시켜 기능적 움직임을 빠르고 효과적으로 개선시킵니다.

그림 설명

5) 수축-이완(contract-relax)

수축-이완기법은 환자의 관절 움직임에 저항을 주면서 구심성(원심성) 수축을 최소한 5초간 시행한 후 이완(relaxation)을 시키는 기법으로 근육의 스트레칭, 관절의 움직임 회복을 촉진합니다.

그림 설명

6) 유지-이완(hold-relax)

유지-이완기법은 근에너지기법의 등척후 이완(PIR)법과 같은 방법으로 근육에 저항을 주면서 7초간 등척성 힘을 가한 후 이완시키는 기법입니다.  

[문형철]

자세별 근활성화 정도와 근육, 인대에 가해지는 힘에 관한 이야기.. 나원장님.. 기술해주세요..

[이롸]

너무 좋은 내용 감사합니다

[박미혜]

모든 사진이 다빠졌는지 무슨운동을 해야하는지 알수가 없어요 어딜봐야 하나요