■ 당뇨병성 족부질환

[나를 키우는 말]

■ 당뇨병성 족부질환

현재 교통사고를 제외한 다리를 잃게 되는 가장 많은 원인은 당뇨병으로 되어 있다. 미국에서는 해마다 약 3만명의 당뇨병 환자가 다리의 일부를 절단하는 수술을 받고 있다. 우리나라에도 당뇨병성 족부질환으로 불구가 되는 환자들이 수없이 많고 당뇨병은 한 번 진단되면 종신토록 이 병과 싸워야 하기 때문에 당뇨병 환자들은 언제든지 당뇨병성 족부질환 때문에 고생을 할 수 있는 위험에 노출되어 있다. 당뇨병 환자들은 대게 말초신경의 손상으로 감각이 둔해져 있고, 동반된 동맥경화증으로 혈액순환에 문제가 있는 경우가 많고, 세균에 저항력이 떨어져 있어 조그만 상처에도 쉽게 발의 심한 염증으로 진행하게 된다. 하지만 이 당뇨병성 발은 환자가 조심만 하면 거의 예방 할 수 있는 것으로 알려져 있어 환자들의 관심이 요망된다.

당뇨병성 족부질환은 당뇨병 관리에 있어 매우 중요한 분야로, 가장 흔한 병변은 족부에 감염을 동반하거나 단순 궤양과 괴저, 신경병성 부종 이다. 서양에서는 어떤 시점에서도 당뇨병 환자의 7%에서 족부 궤양이 발견된다. 이것은 입원을 요하는 가장 흔한 원인이며 가장 치료비가 많이 들어 전체의 20% 가량을 차지한다. 당뇨병환자에서 하지 절단율은 비당뇨인에 비해 약 15배나 증가된다.

1)족부질환의 원인

a)당뇨병성 족부 궤양은 주로 신경병증과 대혈관 질환에 의하며 흔히 감염을 동반한다. 잘 맞지 않는 신발 등으로 통증감각의 소실은 발에 손상을 줄 수 있으며 운동신경장애는 발바닥의 압력분포의 장애, 발 아취의 변형, 새발톱 발가락변형, 불균형 족압 분포 등을 유발한다. 비정상적인 압박을 받은 부분은 굳은살이 생기고 심하면 출혈이나 괴사가 일어날 수 있는데, 이들은 흔히 굳은살 내부에 형성되어 터지면서 궤양을 형성하게 된다. 따라서 굳은살은 궤양발생에 중요한 선행인자가 되는 셈이다.

b)자율신경장애로 발에 땀생성이 줄어 피부가 건조하고 갈라지게 되어 쉽게 감염이 된다. 교감신경장애가 있으면 동정맥 지름길과 정맥이 팽창한다. 병변부위의 혈류가 모세혈관을 우회해 버리면 영양과 산소의 공급에 장애가 오게 된다. 미세혈관합병증 역시 족부에 혈류공급을 저하시킨다.

2)족부질환의 증상

a)신경병성 궤양은 족부질환의 절반정도를 차지하는데, 대부분 발의 압력이 집중되는 곳, 즉 발바닥의 척골의 머리 부분이나 발꿈치 또는 발가락에 생기게 된다. 궤양은 대개 ‘파낸 듯한' 모양으로 나타나며 주위에 대개의 경우 굳은살이 있다. 발은 피하혈류의 통과로 따뜻할 수 있다. 일반적으로 신경병증의 증후로 감각 저하, 온도 변화 등이 나타난다.

b)신경 허혈성 궤양은 발가락의 가장자리에 흔히 경계가 뚜렷하면서 푹 파인 모양의 궤양으로 통증을 동반한다. 발은 대개 차가우며 맥박은 잘 촉진되지 않으며 털이 없고 피부가 얇아져 있다. 허혈성 장애가 주사가 되는 부위에서는 괴저병변이 생기는데, 특징적으로는 동맥폐색에 따른 혈액공급부위에 뚜렷이 국한되어 나타나는 특징이 있다.

c)감염은 대개 갈라진 피부병변으로부터 시작하여 심부조직으로 퍼져 가는데, 심하면 골수염으로 진행될 수 있다. 감염의 징후로는 국소 홍반, 마찰음, 탐색자를 궤양이나 공동으로 밀어 넣었을 때 뼈에 닿는 경우 골수염을 동반하는것 등이 있다. 폐혈증으로 진행되지 않은 경우에는 전신적인 발열이나 백혈구 증가증은 일반적으로 잘 나타나지 않는다. 골수염이 있을 경우, 일반 X선 검사에서 가스형성이나 뼈의 미란성 병변을 발견할 수 있다. 확진하기 위해 골스캔이나 백혈구 염색스캔, CT 스캔이나 자기공명영상촬영을 이용하여 다른 골 질환을  감별할 수 있다.

3)족부질환 치료

a)모든 당뇨병환자는 최소한 1년에 한 번은 정기적으로 발 검사를 하여야 한다.
※ 중요한 포인트는 다음과 같다.
• 발의 형태와 모습, 압박받는 부위의 굳은살 유무
• 궤양이 있을 경우 위치와 모양, 감염 여부를 확인
•신경병증의 유무(피부의 온감정도와 자율신경병증에 의한 정맥 팽창 여부)
•혈류장애 확인(영양 상태 변화, 맥박)

b)족부 궤양을 예방하거나 치료하기 위해서는 발 관리 전문의사와 신발관리를 위한 전문가의 도움이 필요하다. 당뇨병전문가는 이들과 긴밀한 협조를 해야 하며 필요하다면 정형외과전문의나 혈관외과의사의 도움도 필요하게 된다. 환자들에게는 기본적인 발 관리에 대한 교육과 함께 이상을 빨리 발견할 수 있게 교육하여야 한다.

※ 발 관리 의 원칙 　 • 매일 발을 관찰한다. 　• 신발 신기 전 신발 안과 밖을 점검한다. 　• 신발 살 때 발 크기를 측정한다. 　• 신발 끝이 넓고 약간 올라간 신발을 산다. 　• 정기적으로 발 관리 전문의에게 점검받는다. 　• 발을 뜨거운 것(불, 난방기구, 뜨거운 물잔 등)으로부터 멀리 한다. 　• 실내나 해변 등에 있을 때 보호신발을 신는다. 맨발로 걷지 않는다.

c)신경병증성 족부 궤양은 철저히 굳은살과 딱지를 제거하고 침상에서 쉬게 하여 압박을 줄여주고 각종 보조 치료를 시행하여야 한다. 하지만 혈액순환이 잘 되지 않을 경우 광범위한 제거술을 시행하기 어렵다.

d)궤양의 치료 방법에 가장 좋다는 한 가지 방법만 있는 것은 아니다. 습하게 상처를 치료하면 삼출물을 흡수할 수 있어 새살이 나는 데 도움이 될 수 있다. 그러나 흔히 건조하게 치료하고 있다. 발바닥의 무 통성 신경병증 궤양이 고식적인 방법으로 치료가 잘 안될 경우 상처 치료를 효과적으로 촉진하기 위한 약제들이 최근 많이 개발되고 있다. Dermograft ? 는 생명 공학적으로 만든 사람 진피로 신생아 섬유모세포를 배양하여 만든 것으로 여기에서는 조직생성에 관련된 물질이나 성장인자 등이 분비되어 상처의 회복을 촉진하는 효과도 있다. Apligraft ? 도 이중 피부 층을 가진 물질로 대용조직으로 이용된다. Becaplermin(Regranex ? )는 혈소판유래 성장인자(PDGF)로 생명공학 기법으로 만든 물질로 궤양의 치료에 이용되고 있다. Vivoderm Autograft System ? 등도 최근 연구되고 있는 방법이다.

e)당뇨병성 족부 궤양의 감염은 표면의 가벼운 경우도 있지만 농양과 골수염을 동반하는 심부 감염으로 발을 위협할 수도 있다. 항생제 치료는 가능한 한 배양된 균에 대한 적절한 약제를 사용하여야 하지만 균이 동정되기 전에는 광범위항생제를 사용할 수 있다. 표면의 감염에는 경구로 아목시실린 또는 클린다마이신(이것은 뼈를 통과하기 때문에 골수염 치료에도 효과적임)을 사용할 수 있다. 심부감염이나 골수염이 동반된 경우, 치료는 암피실린과 플루클로사실린, 그리고 메트로니다졸, 또는 시프로프록사신과 클린다마이신(처음은 정주 이후는 경구로)을 사용할 수 있다. 치료는 수 주간 지속한다.

f)괴저로 내원한 환자에서는 정밀한 혈관검사를 시행하여야한다. 근위 재건수술이나 혈관 성형 술은 비 당뇨인과 동일한 효과를 보인다. 괴저병변은 절단해야 하지만 발가락 끝에 뚜렷한 괴사 부위가 있고 경계부분에 살아 있는 조직이 있을 경우 자연적으로 죽은 조직이 떨어져 나가게 두고 볼 수도 있으며, 나머지 부분은 신경허혈성 궤양에 준해 치료할 수 있다. 발전체에 진행된 괴저의 경우는 절단을 해야 한다. 일반적으로 무릎 아래 절단술이 좋으나 수술 전 혈관 재생 술을 시행할 경우 절단부위를 줄일 수 있다.

4)족부질환 예방

a) 당뇨환자가 발이 시리거나 심하게 저리거나, 발에 무언가 붙어 있거나 왕모래가 깔려 있는 듯한 느낌. 발의 감각이 무딘 분, 오래 걸을 수 없고, 쉽게 장딴지에 쥐가 나는 사람, 발에 상처나 궤양이 있는 사람 마지막으로 발이 부으면서 발갛게 열이 나는 것 등은 모두 발에 이상이 있는 증후이다.

b) 발가락에는 무슨 일이 있어도 상처를 내지 말아야 하는데, 이를 위해서는 발가락 사이의 무좀의 방지, 발톱 깎을 때 조심, 목욕할 때 탕에 들어가는 습관 금지 등이 중요한 점이고 꽉 끼지 않는 신발을 신는 것도 잊지 말아야한다. 대개의 절단은 발가락의 조그만 상처가 원인이라는 것을 알고 조그마한 상처에도 주의를 기울여야 한다.

c) 어느 날 갑자기 발등이 부으면서 발그레해지는 일이 발생하면, 무조건 병원으로 가서 확인을 해야 하는데, 이것이 딱딱했던 뼈가 푸석푸석해지면서 뼈가 무너지고, 뼈가 변형된다는 암시이고 후일 발이 까지고 발이 썩게 되는 전 단계 이므로 매우 주의하여야 할 사항이다.

d) 당뇨환자에게 신발은 단순한 의식주의 기구로서 뿐만이 아니고, 중요 치료수단이라는 사실을 명심하여야 하고. 특히 발에 궤양이 있었던 사람이 발에 상처가 자주 나는 사람, 발의 변형(버선발기형이나 발가락이 꼬부라지는 1 족의 변형 등등)이 있는 사람들에게는 필수적이고, 단지 발이 시리고 저린 신경증이 있는 환자들에게도 당뇨병에 사용되는 특수신발이 절실하다고 하겠다. 현재 외국에는 당뇨병환자들을 위한 특수신발이 매우 다양하지만, 국내에는 이제 몇 군데에서 전문적으로 만들기 시작한 단계이다. 당뇨병성 족부질환의 관리가 치료보다는 예방적인 측면이 더욱 중요한 점에서 당뇨신발의 사용은 매우 유용하다고 할 수 있다.

e) 하루에 한번 세수하면서 손이나 얼굴을 안 보는 사람이 없듯이 당뇨환자들은 세수할 때 반드시 발을 씻고, 발의 이상 유무를 확인하는 습관을 가져야 한다. 매일 매일 보고 아끼는 습관이 결국은 큰 사고를 막는 가장 중요한 방법이며, 특히 가을 겨울 때처럼 건조한 경우에는 발이 건조해지지 않도록 로션 등을 발라주는 일이 매우 중요하다.

f) 끝으로 일단 발에 문제가 생기면, 혼자 해결하려고 하지 말고, 반드시 전문가와 상의를 해야 하며, 민간요법이나 침 기타 비과학적인 방법은 절대금물 이다. 그리고 일단 족부정형외과의가 절단을 권유하는 경우에는 그 의견을 따르는 것이 더 큰 절단을 막는 방법이라는 사실도 명심하여야 한다.

5)환자가 지켜야할 일
a) 담배는 절대 피우지 않는다. 담배를 피우면 동맥경화증의 원인이 되어 혈액순환에 더욱 문제를 일으키게 된다.

b) 맨발로 다니면 발에 쉽게 상처를 받기 쉬우므로 절대 맨발로 다니지 않도록 한다.

c) 당뇨병 환자는 발에 감각이 둔해져 있어 화상을 입기 쉬우므로 항상 주의를 요한다. 우리나라 의 경우는 온돌방이나 뜨거운 물에 환자들이 자주 화상을 입는다.

d) 발톱은 너무 깊숙히 깍지 마시고 넉넉하게 기른 후 일자로 깍는다. 그래야 살로 파고들어 염증이 생기는 것을 막을 수 있다.

e) 당뇨병 환자는 신경의 장애로 발에 땀이 잘 나지 않는다. 그러므로 저녁에 한 번씩 미지근한 물에 15분 정도 담가주시고 다시 발을 잘 닦은 후 핸드크림을 발라주어서 피부가 갈라지지 않게 한다.

f) 티눈이나 굳은살이 박히면 절대 손톱 깍기와 같은 불결한 기구로 제거 하면 안 되며 꼭 의사와 상의하여 치료한다.

g) 신은 꼭 조이는 것이나 너무 굽이 높은 것을 신지 않습니다. 꼭 자기 발에 잘 맞는 편안한 신을 신도록 합니다. 그리고 신을 신기 전에 안에 이물질이 있는지 확인하는 습관을 가지는 것이 좋습니다.

h) 매일 주의 깊게 발을 관찰하여 상처가 생기지 않았는지 확인하는 습관을 가집니다.

i) 혈액순환에 좋지 않기 때문에 꽉조이는 벨트, 콜셋, 거들을 사용하지 않도록 하며 불편한 자세로 너무 오래 있지 않는 것이 좋습니다.