질병 후유장해(80%이상) 특별약관(보험금의 지급사유)

[일취월장]

무배당 삼성 함께가는 요양건강보험 1종(납입면제,해약환급금 미지급형Ⅱ) 2504.3

2025년 5월 1일부터 적용

ZPB408030_0_20250501_file1.pdf

삼성화재 약관자료

1-8. 질병 후유장해(80%이상) 특별약관

제1관 일반사항

① 제2관 개별사항에서 정하지 않은 사항은 특별약관의 일반사항을 적용합니다. 단, 특별 약관 일반사항 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.

② 제1항에도 불구하고, 이 상품의 사업방법서 별지에 따라 납입면제를 적용하지 않거나 보통약관에서 보험료 납입면제에 대해 정하지 않은 경우 특별약관 일반사항 제5조(보 험료 납입면제) 및 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

③ 제1항에도 불구하고, 특별약관 일반사항 제35조(해약환급금)를 적용하지 않으며 보통 약관 제36조(해약환급금)을 적용합니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 진단확정된 질병의 직접적인 결과로써 장해분류표([별표2]장해분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 장해지급률 80%이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 질병 후유장해(80% 이상) 보험금으로 보험수익자에게 지급합니다.

<용어풀이>

[장해지급률]

질병이나 상해에 대하여 치유 후 남아있는 영구적인 장해에 의한 신체의 노동력 상실정도를 %로 나타낸 것을 말합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확 정되지 않는 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하 여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장 해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효 력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 질병의 진단확정일부터 2년 이 내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해 상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

③ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 질병 후유장해(80%이상) 보험금을 지급하지 않습니다.

④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

⑤ 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하 여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑥ 다른 질병으로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해 당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 질병 후유장해 (80%이상) 보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하 는 질병 후유장해(80%이상) 보험금에서 이미 지급받은 질병 후유장해(80%이상) 보험 금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 이미 이 특별약관에서 질병 후유장해(80%이상) 보험금 지급사유에 해당되지 않았거 나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 질병 후유장해(80%이상) 보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부 위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유 장해에 대한 질병 후유장해(80%이상) 보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상 태에 해당되는 질병 후유장해(80%이상) 보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

<유의사항>

동일한 부위에 다른 원인으로 후유장해가 2회이상 발생한 경우 최종 장해상태에 해당하는 후유장해 보험금에서 아래 금액을 차감하여 지급합니다.

- 이전의 후유장해로 이미 지급받은 보험금이 있는 경우 그 보험금

- 이전의 후유장해가 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우라도, 보험금이 지급되었다면 이전의 후유장해에 해당하는 보험금

※ 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우란 장해의 원인이 보장개시 이전에 발생했거나 약관상 보험금을 지급하지 않는 사유에 해당하는 경우 등을 말합니다.

제3조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병 후유장해(80%이상) 보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.