특정자가면역질환의 정의 및 진단확정[특정자가면역질환 진단비 특별약관]

[일취월장]

 1-42. 특정자가면역질환 진단비 특별약관

무배당 삼성화재 간편보험 355·1 유병장수 자동갱신형 3종(일반형,일반고지)

2306.3

삼성화재 약관자료

ZPB347020_0_20230601_file1.pdf (samsungfire.com)

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 「특정자가면역질환」으로 진단 확정된 경우 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 특정자가면역질환 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「특정자가면역질환」을 직접적인 원인으 로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별약 관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경 우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

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제3조 (특정자가면역질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 「특정자가면역질환」이라 함은 [별표-질병관련31] 특정자가면역질 환 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

② 제1항의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외 의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의사는 제외합니다) 면허를 가진자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 영상검사(초음파, CT, MRI 등), 내시경검사, 근전도검사, 조직검사 및 인자(rheumatoid factor) 또는 항CCP 항체검사 소견 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 해당 질병으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

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제4조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 특정자가면역 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제5조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제10조(환급금의 중도인출), 제11조(만기환급금의 지급)은 제외합 니다.

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