실제 고혈압 환자의 치료 방침을 결정하기 위해서는 반드시 동반된 주요 위험인자(흡연, 고지혈증, 당뇨병, 60세 이상 남성 및 폐경기 이후 여성, 심혈관계 질환의 가족력), 표적장기 손상 유무 및 임상적 심혈관 질환의 유무(뇌, 심장, 신장, 말초동맥 및 망막질환)에 대하여 정확히 알고 있어야 한다.
이를 위해 병력 청취(연령, 흡연, 성별, 폐경기, 가족력, 과거력 등), 이학적 검사(망막증, 말초 동맥질환, 심부전 등), 각종 검사(혈당, 혈중 콜레스테롤, BUN/Creatinine, 심전도, 심초음파 등)로 면밀히 평가하여야 한다.
고혈압의 치료
A. 치료의 시작
혈압 고혈압환자의 분류
구 분 위험군 A 위험군 B 위험군 C
위험인자(-), 표적장기장해(-), 임상적 심혈관질환(-) 당뇨병을 제외한 위험인자(+), 표적장기장해(-), 임상적 심혈관질환(-) 위험인자와 무관, 당뇨병(+) 또는 표적장기장해(+) 또는 임상적 심혈관질환(+)
높은 정상 생활요법 생활요법 약물요법
1단계 (140-159/90-99 mmHg) 생활요법(최장
1년) 생활요법(최장 6개월) 약물요법
2,3단계 (160/100 mmHg 이상) 약물요법 약물요법 약물요법
J curve 가설 : 이완기 혈압을 너무 낮추면(<85mmHg) 확장기 시 관동맥 관류압이 감소하여 관동맥 질환을 악화시킬 우려가 있다.
특히 고혈압 환자가 기존의 관상동맥 질환을 갖고 있다면 더욱 문제가 된다.
최근의 연구(HOT Study)는 가능하면 85mmHg 이하로 낮추는 것이 좋다고 보고하고 있다.
C. 생활습관의 교정(비약물 요법)
대부분의 환자에서 첫 3∼6개월 동안 시행하며 약물 치료하는 모든 환자에게도 보조요법으로 시행되어야 한다.
① 과체중의 감소
② 염분 제한(1일 NaCI6 그람 이하)
③ 알콜 섭취제한 : 에타놀 30㎖ 이하
(맥주 720㎖, 와인 300㎖, 100% 위스키 60㎖ 이하)
④ 규칙적인 유산소 운동(거의 매일 30∼45분의 속보)
⑤ K, Mg 및 Ca의 적정 섭취
⑥ 금 연
⑦ 포화 지방산 및 콜레스테롤 섭취 감소
D. 약물 치료
1. 초기 약물요법
1) 제 1단계 및 제 2단계 고혈압의 치료는 하나의 약제로 치료하는 것을 원칙으로 한다. 제 1차 선택약은 이뇨제 및 베타 차단제이다.
칼슘 길항제, ACE 억제제, angiotenin Ⅱ(AⅡ) 수용체 차단제, 알파 및 알파베타 차단제도 강압 효과가 비슷하나 혈관 확장제, 알파-Ⅰ 촉진제, 말초교감신경 억제제 등은 초기 단독요법으로 적절치 않다.
2) 특정 질환에 강제적 적응 및 효과적인 약제
3) 동반 질환 시 금기가 되는 약
4) 고려 사항 : 약값, 부작용, 약물 간 상호작용, 인종, 연령, 성별, 동반 또는 합병질환, 삶의 질(부작용, 성 장애, 정신장애, 운동내성) 등.
2. 추적감사
1) 저용량으로 시작하여 주 수 간격으로 용량을 서서히 증가시킨다.
1-3개월 후에도 혈압이 조절되지 않을 때는 강압제에 반응하지 않는 이유를 찾고 다른 계통의 약으로 교체하거나 추가하고 이뇨제를 안 먹었으면 추가한다.
2) 병합요법은 서로 다는 기전의 약제를 복합 투여함으로써 부작용을 줄여주고 효과를 증대시킬 수 있다. 이뇨제는 베타 차단제, ACE 억제제 및 AⅡ수용체 차단제와 병합 투여 시 효과가 좋으며 ACE엊제제와 칼슘 길항제를 병합 투여하면 혈압 강하는 물론 요단백과 발부종의 감소에 더욱 효과적이다.
3. 저항성 고혈압
이뇨제를 포함하여 적절한 세가지 약을 거의 최대 용량까지 빠짐없이 복용해도 혈압이 140/90mmHg 이하로 떨어지지 않는 경우, 수축기 고혈압에서는 수축기 혈압이 160mmHg 이하로 떨어지지 않을 때를 말한다.
이 경우에는 약을 복용하지 않거나 타 약제와의 상호작용(감기약, oral pill, steroid, NSAID, cyclosporine, licorice,erythropoietin, caffeine, cocaine 등), 부적절한 용량이나 병합요법, 염분의 과다 섭취, 비만, 2차성 고혈압, 가성 고혈압 및 백의성 고혈압을 의심해야 한다.
4. 치료제의 감량
일반적으로 약물을 완전히 중단하기는 어렵다.
혈압이 1년 동안 그리고 적어도 4번 방문 시 효과적으로 조절 된다면 강압제를 서서히 점진적으로 줄일 수 있으며 생활 습과 개선이 잘 이루어지는 환자에서 가능하다.
약물을 완전히 중단했다고 해도 수 개월 또는 수 년 후 혈압이 다시 상승하는 것이 보통이므로 정기적 반복 측정이 필요하다.