anemia(빈혈)과 관련된 혈액학!!

7번 머리형 레지던트 2년차 이성용선생의 혈액학(적혈구) 컨퍼런스내용이다. 핵심을 관통한 정리임을 느낄 수있다.   멋지다.   식이요법이 빠졌다. 환자들은 식이요법에 대한 정보를 중시하는데....   panic bird.....   간단하게 정리하면 이렇다.   1단계. HB(헤모글로빈)이 저하. 2단계. MCV(적혈구 크기)검사하여  80fl이하이면 소구성 빈혈,                                                     80-95사이면 정구성 빈혈,                                                     120이상이면 대구성 빈혈,   소구성 빈혈 소구성 빈혈은 2가지 즉 철결핍성 빈혈, 철적모구 빈혈을 고려 병력청취는 과음여부, 무리한 다이어트 여부, 수술여부, 월경량이 많은 지 여부, 대변 출혈여부, 위절제 여부, 만성 흡수장애 여부, 임신여부, 과도한 운동여부를 파악하고   검사는 혈청 transferrin(본원에서 검가가능한 혈청철), 혈청 ferritin(외부검사의뢰)검사하여 혈청 페리틴이 저하되어 있으면 철부족의 상태인 철결핍성 빈혈 혈청 페리틴이 상승되어 있으면 철적모구혈 빈혈 망상적혈구 검사   철결핍성 빈혈은 철분제를 3-6개월복용(조직철, 저장철까지 채우는 시간)시키고 6개월후 빈혈여부 재검사   철적모구혈 빈혈은 알콜과복용 여부를 살핀후 금주를 시키고 피리독신(B6)을 3-4주 투여후 빈혈여부 재검사   대구성 빈혈 대구성 빈혈은 3가지. 엽산결핍, Vit B12결핍, MDS, 간질환 고려 병력청취는 알콜의 과다섭취(알콜이 엽산흡수를 방해), 극단적 채식주의로 비타민 섭취부족여부, 비타민 B12문제는 위절제, 무산증여부를 조사   검사는 IF인자검사, L-valin부하소견 등을 검사.   정구성 빈혈은 악성빈혈의 가능성...     총론   Hct    -적혈구용적 , 혈액속에 존재하는 적혈구만의 용적 비율 RBC  - 적혈구수 ,1mm3속의 적혈구 개수 MCV -적혈구 크기, 적혈구 1개당 적혈구 용적, 대구성, 정구성, 소구성 Hb    -혈색소. hemoglobin MCHC-평균적혈구혈색소농도 '적혈구만을 순수하게 100g 모았을때 혈색소의 양'% MCH - 평균적혈구혈색소량 적혈구 1개당 hemoglobin의 그램수   검사 RBC Hct MCV   생체내 철에 대해   저장철 ferritin or hemosiderin의 형태로 세포내 존제 ferritin은 appoferintin이라는 단백질의 껍질에 Fe3+가 채워진 형태 hemosiderin은 ferritin에 당 지질이 결합되 변성된것   조직철 cytochrome, catalse가 갖고있는철(페르옥시다아제)   혈청철 transferrin - 조직내 철의 수송 Fe3+ 혈청 ferritin은 세포내 존재하는 apoferritin Fe3+이 혈청내에도 존재, 혈청 ferritin은 저장철의 양을 반영한다.   철의 흡수   위산에서 Fe3+결합형이 위산에 의해 유리형이 되며 음식물중 환원물질 vitamin C등에 의해 Fe3+유리형이 Fe2+유리형이된다. 이들은 십이지장 공장상부에서 흡수된다.   따라서 위산과 십이지장 공장 상부가 존재해야 철이 결핍되지 않는다.   빈혈   말초혈액중의 혈색소의 농도가 감소된 상태로 남성 13g/dl 여성 11g/dl 미민인경우   전신권태감, 현기증, 심계항진, 빈발성 호흡 이명, 두통, 피부 점막 창맥, 빈맥, 심확대, 부종   빈혈은 고박출성 심부전을 유발할 수 있으므로 위험하다.   빈혈은 크게 MCV를 이용하여 3가지로 나누어야 한다.   mircocytic hypochromic anemia  소구성 normocytic hypochromic anemia 정구성 macrocytic hypochromic anemia  대구성   소구성 빈혈   철결핍성 빈혈 iron deficify anemia 철결핍성 빈혈은 진단은 쉽다. 그러나 기저질환을 수반하는 경우가 많으므로 그것을 놓치지 않아야 한다.   원인은 크게 3가지로   철의 섭취부족-다이어트, 위절제, 무산증, 소화불량증후군등으로 위를 절제한 경우 위산이 철을 Fe3+을 유리형으로 바꿀수 없어 흡수가 불가해지며 소장이 적은경우 흡수부위가 없어지게 된다. 철의 수요증대-성장기, 임신기 성장기 몸의 붉은 근섬유를 구성하는 myoglobulin의 생성이 많아 많은 양이 필요하며 임신중 태아에 소모되는 양이 많다. 철의 배설증가 - 월경증가, 소화관 출혈(암이나 궤양), 구충증 특히 중년이상의 남성, 폐경후 여성의 경우 종양을 의심해 볼 필요가 있다.   철이 부족한경우 증상 spoon nail, Plummer Vinson syndrome-설염, 연하장애   일반적으로 철분제 투여로부터 약 1주가 지나면 그물적혈구가 증가하고, 이어서 hemoglobin이 증가한다. 증가한 이후로도 3~6개월간 지속적 투여를 통해 저장철을 회복 시켜야 치료가 종료되는 것이다.   철적모구빈혈, sideroblastic anemia   분류 알콜과 같은 약제성이나 양성질환(만성 감염증, RA), 악성질환(암, myelofibrosis, 백혈병)등에 수반한다.   원인 pridoxine(B6)가 활성형인  pyridoxal phosphate로 변환되는 반응에 장애를 가져온다고 생각된다. 이것은 heme의 합성에 중요한 역할을 한다. heme의 합성효소는 미토콘드리아 속에 있어 heme의 합성을 위해 철이 미토콘드리아 안으로 들어와 사용되지 못하여 철이 내무에 쌓이게 된다. 이것은 핵주위를 둥글게 여러개 배열되므로 이런 모양의 철 적모구를 ringed siderblast라고 부른다.   검사   말초혈액 저색소성 빈혈, 혹은 2상성 빈혈로 철이 사용되지 않아 혈색소의 양이 부족 일반적으로  MCV저하된 빈혈로 분류됨   철대사 무효조혈 PIDT1/2단축과 %RCU감소 빈혈의 보상으로 적혈모구 과형성되어 철이 흡수가 빠름 그러나 철을 이용할 수 없어 말초에 나타나지는 않는다. 혈청철은 많아지나(철포화도가 높아지는 것이 특징) 총 결합능은 떨어진다. 그러므로 가능 결합능도 떨어짐   골수검사상 빈혈 보상을 위해 적혈구계가 증가하고 ringed sideroblast가 10%이상으로 증가   치료 pridoxine을 투여하나 효과가 없는 경우 수혈을 하고 수혈로 인한 hemochromatosis가 되는 것을 방지하기 위해  철의 chelating agent인 desferrioxamin을 투여하여 체내의 철을 제거한다.   대구성 빈혈   거대적모구 빈혈 megaloblastic anemia 비타민 B12와 엽산의 부족으로 기인함 이로인해 DNA합성장애가 일어난다.(thymine의 합성과 관여) DNA 합성이 많은 곳은세포분열의 회수가 많은 장기중 하나로 조혈기관이 있다. 그밖의 다른 전신 질환과 동반된다. 소화관, 피부, 과립구계, 거대핵세포 등등   원인   엽산결핍 -> 알콜이 엽산의 섭취장애를 일의킴 비타민 섭취부족->극단적 채식주의 비타민 B12의 흡수 문제 1.위에서 위산에의해 B12유리->위절제 환자 2.십이지장에서 위에서 분비된 내인자 IF와 결합하여 복합체가 됨->악성빈혈,  IF인자문제 *장내 세균과 B12흡수 경합에 실패->맹장관 증후군, 맹단에 장내세균번식 or  광절열두조충 기생 3.이복합체는 회장점막에 존재하는 수용체를 매개로 복합체를 흡수 ->회장절제 4.결합단백과 결합하여 혈중으로 남은 것은 간으로 저장     검사 macrocytic anemia로 MCV 120fl 이상이다. 이런 경우 거대적모구 빈혈로 생각하면 된다. 핵이 미성숙한 채로 탈핵되어 세포질이 커진다.   비타민 B12와 엽산 부족으로 일어나는 질환으로 범혈구 감소증이 있다. 비타민 B12와 엽산부족은 증상이 비슷하나 치료가 다르므로 감별해야한다. 감별은  B12의 경우 신경증상으로 아급성 결합성 척수변성증이 있을수 있다. L-vlain 부하소견에 methylmalonic acid가 증가하나 엽산의 경우 정상이다. 그 밖에 L-histidine부하 소견에 둘다 F IGLu가 증가 할 수 있으나 비타민 B12의 경우 정상인 경우도 있다.    치료 B12부족의 경우 B12를 피하 혹은 근육주사하고 경구 투여는 하지 않는다.(흡수기전이 복잡) B12의 부족의 경우 엽산 투여는 효과가 없고 엽산 단독 투여는 신경증상을 악화시키므로 주의 신경증상은 비타민을 보충해도 개선되지 않는다.   엽산결핍의 경우 엽산을 경구투여한다.   ***악성빈혈 B12결핍성 질환의 일종이나 원인에 따라 분류된것임 자가면역성 질환으로 면역기전에 의한 위벽세포의 장애, 혹은 내인자에 대한 항체생성이 특징 내인자 항체(anti- IF Ab)가 반수에서 증명되고 위벽세포항체가 80~90%증명된다. 즉 자가면역성 위장질환이다.   정구성 빈혈   재생불량성 빈혈 aplastic anemia   원인 1차성, 원발성-선천성, 후천성 2차성, 속발성-약제성, 방사선, 간염 바이러스, 기타(최근 모발염색제에 주목)   5~10세에서 발병 골수계줄기세포의 레벨에서 골수조혈 기능이 저하되고 그 결과 골수저형성과 범혈구 감소증이 발생 ->범혈구 감소증으로 적혈구, 호중구, 호산구, 호염구, 혈소판의 감소(MCV는 정상, RBC감소) ->골수형성이 저하되어 골수 검사시 골수가 지방으로 대체되며 유핵세포수가 줄어든다.   검사 혈액검사 MCV정상 범혈구감소증 림프구 상대적 상승   철대사 혈청철 증가(transferrin) TIBC변화 없음 UIBC감소 혈청 ferritin증가 PIDT1/2 연장 %RCU저하   기타 혈. 요중 erythropoietin(조혈 호르몬) 증가 빈혈을 보상하려 증가   치료 1.중증 동종 골수이식 면역억제요법- 모두 유효하지 않으나 일부에 유효하여 병인이 자가면역질환이라는 것을 뒷받침 2.중등도 면역억제요법 단백동화호르몬-남성호르몬 투여시 유방암 환자와 Cushing syndrome환자에 적혈구 증가가 나타나므로 빈혈개선->기전은 밝혀지지 않음 3.경증 경과관철 단백동화호르몬   순적혈구 무형성증 pure red cell aplasia   재생불량성 빈혈(적혈구, 과립구, 혈소판)에서 적혈구계에서만 일어나는 것. stem cell(모세포)------------분화X-------------->전구세포------------>적혈모구 저형성   분류 선천성 - Diamond-Blackfan syndrome  T림프구에 의한 적혈구계 전구세포의 억제가 원인, 흉선종은 수반되지 않는다. 유아기에 발병하여 서서히 진행된다. 빈혈에 간비종대를 수반하며, 가벼운 기혈을 동반하는 경우가 있다. 단, 흉선종은 수반하지 않는다. 후천성, 급성-약제성, 용혈성 빈혈에 병발, 결합조직 질환, 바이러스 감염            만성 -흉선종이 있는 경우와 없는 경우   흉선종이 있는 경우가 중요 30-50% 전후에서 흉선종이 나타나며 이를 절제함으로써 치유된다.   검사소견   aplastic anemia와 같다.   치료 흉선종이 동반되면 절제 원인을 알고 있는 경우 원인 제거(약제)->부신피질 스테로이드 투여   골수이형성 증후군 myelodysplastic sydnrome MDS   백혈병으로 이해아기도 하며 백혈병의 FAB분류에도 나옴 적혈구에서만 이해하면 어떤 원인으로 줄기세포에서 장애가 일어나, 그 비정상적인 줄기세포에 이상  클론이 증가해 버린 상태로 비정상적인 적혈구가 골수내에서 파괴되어 빈혈이 발생하고 이것을 보상하기위해 적혈구계가 과형성을 일으키는 무효조혈 상태로 불응성 빈혈이다.   *불응성 빈혈 refractory anemia : RA 일반적인 빈혈 치료로 전혀 효과가 없는 경우   용혈성 빈혈 hemolytic anemia 혈관내 용혈과 혈관외 용혈로 크게 구분된다.   기본적으로 MCV는 정상이다. 용혈에 의해 골수의 적혈구 손실을 보상하기 위해 골수에 적혈구계가 과형성되어 그물적혈구가 증가한다. PIDT증가,조혈이 빠르게 일어나는 것을 증명한나 RCU저하는 그물적혈구 증가로 조혈이 빠르지만 그만큼 빨리 파괴되어 버림 이는 적혈구의 수명이 짧다는 것을 증명.         빈혈의 감별진단 MCV를 통한 소구, 정구, 대구성 감별   소구성의 경우 2가지를 크게 생각함   철결핍성 빈혈, siderblastic anemia 결핍성의 경우 혈청 ferritin이 감소 철적모구 빈혈은 증가한다.   다르게 만성질환의 경우 총결합능이 떨어지고 혈청  ferritin의 양은 증가한다.  만성질환 TIBC감소=UIBC+혈청철감소->개인적 생각으로 혈청 결합단백질의 양이 줄어들어 운반을 잘 못하는 듯함     대구성의 경우도 크게 3가지로 생각할 수 있음   비타민 B12, 엽산 부족으로 인한 거대적혈모구성변화(골수천자로 확인)   단순한 거대적혈모구성변화와 더불어 혈구형태의 이상을 동반하며  정구성일 수도 있는 MDS   간질환으로 인한 비거대적혈모구성 변화가 있다.   정구성의 경우   망상적혈구가 증가(조혈 증가)하는 것으로 적혈구가 파괴되어 용혈되거나 출혈이 있는 경우는 coombs test로 자가면역성 용혈을 구분하고 아닌경우 적혈구형태(구상, 겸상, 분열)나 출혈등을 의심   망상적혈구가 증가하지않는 경우 골수천자를 통해 생검(골수성질환을 의심 재생불량성 빈혈, 골수 섬유증, 급성백혈병, MDS)