요양병원 암입원보험금 인정 항소심 판례

[cyberutopia]

의 정 부 지 방 법 원 제 2 민 사 부 판 결 사 건 2021나221493 보험금

원고, 피항소인 A 소송대리인

피고, 항소인 B 주식회사

제 1 심 판 결 의정부지방법원 남양주시법원 2021. 10. 6. 선고 2019가소86823 판결

변 론 종 결 2022. 10. 27.

판 결 선 고 2022. 12. 1.

주 문 1. 피고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 피고가 부담한다.

청구취지 및 항소취지

[청구취지] 피고는 원고에게 28,800,000원 및 이에 대한 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날 까지 연 15%의 비율에 의한 금원을 지급하라.

[항소취지] 제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기 각한다. 이 유 1. 제1심판결의 인용 피고의 항소이유는 제1심에서의 주장과 크게 다르지 않고, 제1심에 제출된 증거에다 가 이 법원에 제출된 각 증거를 보태어 보더라도 제1심의 사실인정과 판단은 정당한 것으로 인정된다. 이에 이 법원의 판결이유는 피고가 이 법원에서 추가하거나 강조하 는 주장에 관하여 제2항과 같은 판단을 추가하는 외에는 제1심판결의 이유와 같으므 로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.

2. 추가판단

가. ‘최초로 진단된 암’ 관련 주장 1) 피고 주장의 요지 이 사건 보험계약에서는 ‘최초로’ 암으로 진단이 확정되었을 때의 암입원급여금 및 암간병자금(이하 ‘이 사건 보험금’이라 한다)을 지급한다고 정하고 있는데, 원고는 이 사건 보험금의 보험사고로 주장하는 갑상선암의 진단 확정 이전인 1999년 이미 위암 으로 진단 확정된 사실이 있으므로, 피고는 이 사건 보험금을 지급할 의무가 없다

2) 판단

가) 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객 관적·획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적 으로 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명 백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결 등 참조).

나) 살피건대, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증(가지번호가 있는 증거는 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같 은 사정들, 즉 ① 이 사건 보험계약 제12조 제1항 제10호, 제11호에서 이 사건 보험금 의 지급사유로 ‘피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암 또는 상피내암으로 진단이 확정’되는 것을 정하고 있기는 하나, 같은 항 제1호에서 진단자금의 경우 1회에 한하여 지급한다고 명시한 것처럼 지급횟수를 1회로 제한한다고 명시하고 있지는 않은 점, ② 이 사건 보험계약 제12조 제1항 제8호에서도 ‘최초로’ 진단 확정된 암의 수술에 관한 급여를 지급한다고 정하고 있는데, 피고 스스로도 위 조항에 따라 원고의 갑상선암 수 술급여 상당액을 보험금으로 지급하였던 점, ③ 이 사건 보험계약 제11조 제1항 제3호 에서는 피보험자가 보험계약일로부터 과거 5년 이내 또는 보험계약일로부터 암에 대한 책임개시일 전일 이전에 암으로 진단이 확정된 경우를 계약무효사유로 정하고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 보험계약 제12조 제1항 제10호에서 정하는 ‘최초로’ 암 또 는 상피내암으로 진단이 확정된다는 의미는, 보험계약 이전에 진단된 암 또는 상피내 암이 없어야 한다는 의미라고 해석하여야 할 것이지, 피고 주장과 같이 보험계약 이후 진단된 첫 번째 암에 한하여서만 보험금을 지급한다고 해석할 것은 아니라고 봄이 상 당하다. 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.

나. ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원’ 관련 주장

1) 피고 주장의 요지 원고는 2018. 1. 18. 갑상선암 절제술을 시행한 이후 2018. 2. 7.부터 같은 해 4. 3.까지 및 2018. 4. 23.부터 6. 13.까지 C요양병원에 입원(이하 ‘이 사건 입원’이라 한 다)하기는 하였으나, 이는 원고의 갑상선암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이 아니 므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험금을 지급할 의무가 없다.

2) 판단

가) 보험약관에서 말하는 ‘암의 치료’는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으 로부터 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보 는 것이 평균인의 관념에 비추어 합리적인 점, 위 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수 술’에서 ‘직접’이라는 표현은 그 문구상 위치에 비추어 ‘암’만을 한정 수식하는 것이 아 니라 ‘암의 치료’를 한정 수식하는 것으로 해석할 수 있는 점, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데(약관의 규제에 관한 법률 제5 조 제2항), 위 ‘직접’이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명 백하다고 보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 위 보험약관의 ‘암의 치료를 직접 목적 으로 하는 수술’은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시 키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 등 참조).

나) 살피건대, 앞서 든 증거들 및 갑 제4, 5, 6, 10, 11, 12, 14호증, 을 제3, 4, 10호증의 각 기재, 제1심 법원의 C요양병원에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지 를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 입원은 원고 의 갑상선암 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고 봄이 상당하다. 피고의 이 부분 주장도 이유 없다. ① 원고는 2018. 1. 18. D병원에서 갑상선암 절제술을 시행하였다. 시행 직후 D 병원은 암이 주변 조직으로 침투되었음을 전제로 방사선 치료를 예정하고 있었으나 원 고의 체력저하 등을 이유로 이를 시행하지 못하였다. 즉, 원고의 갑상선암은 2018. 1. 18. 시행되었던 절제술로 치료가 완료된 것이 아니었고, 그 이후에도 암의 성장을 막기 위한 추가 치료가 필요한 상태였다. ② 원고는 이 사건 입원 기간 동안 압노바 주사를 맞았는데, 압노바 주사는 항 악성 종양제로 종양수술 후 재발을 예방하는 효능을 가지고 있는바, 이 사건 입원 기 간 동안 원고가 받은 치료는 원고의 갑상선암 성장을 막기 위한 것이었다고 보아야 한 다. 더군다나 원고가 2018. 1. 18. 갑상선암 절제술 시행 직후 체력이 매우 약화되었던 사정을 고려하면, 압노바 주사를 맞고 기타 치료를 받기 위한 입원의 필요성도 있었다 고 보아야 한다. ③ 이 사건 입원 당시 C요양병원에서 작성한 소견서에도 갑상선암의 치료를 위 하여 입원한다는 취지가 기재되어 있다. 원고는 이 사건 입원 기간 중 치료비에 관하 여 국민건강보험으로부터 암환자산정특례를 적용받기도 하였다. ④ 피고가 제시하는 하급심 판결들은 암환자가 입원 기간 중에 암의 치료를 위 하여 다른 의료기관에서 별도의 치료를 받은 사안으로 이 사건에 원용하기에 적절하지 않다.

3. 결론 그렇다면 제1심판결은 정당하므로 피고의 항소는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문 과 같이 판결한다.

재판장 판사 김기현

판사 윤영수 판사