노인장 소식 43호

[오옥희(생활복지사)]

	노인장기요양보험 광주동부운영센터 National Health Insurance Corporation	■ 2009. 06. 25(목)  / 총10매       센 터 장   신호성 부장(0106)       인정관리 박학수 파트장(0261)       급여지원 심종훈 파트장(0281)
노인장 소식(43호)
전화문의 / 062-600-0260 ~ 0267,  0280 ~ 0287  팩스 / 062-260-9059, 9060   인정관리파트 : 자격(0262), 방문조사(0264), 등급관련(0263), 의사소견서(0266)   급여지원파트 : 시설관련(0282), 급여내용(0283), 급여계약(0287), 복지용구(0286)   장기요양 급여비용 청구,심사,지급 등과 관련 : 공단 고객센터 (☎1577-1000)

		노인장기요양보험 시행1주년！
경			축
		노후의 행복, 장기요양이 함께합니다.
		국민건강보험공단  노인장기요양보험 광주동부운영센터 1577-1000

노인장기요양보험제도가 시작된 지 벌써 1주년이 됩니다.

제도 시행 1주년을 맞아 이 제도 발전을 위해 수고해 주신 여러 시설장님과 시설 관계자님께 감사를 드립니다. 특히 이 제도의 핵심인 요양보호사님들의 헌신적인 수고가 없었다면 지금같은 안정적인 정착은 어려웠을 것입니다. 이러한 요양보호사님들을 위로하고 애로사항을 청취하는 등 그동안의 노고를 격려하기 위해 자리를 마련하였습니다.

귀 시설에서 수고하시는 요양보호사의 미담사례나 모범사례를 작성하여 6월 29일 13:00까지 담당자메일(mun9688@nhic.or.kr)로 보내주시면 우수 요양보호사를 선정하여 7월 2일 동부지사로 모셔 행사를 실시할 계획입니다. 많은 참여 바랍니다.(문서참조)

2009년 6월30일자, 7.31일자, 8.31일자 장기요양 유효기간 만료자에 대한 갱신신청이 계속 진행중입니다. 일부 등급외나 3등급을 받으신 분들이 등급판정 결과에 불복하여 재신청을 하거나 등급변경신청을 하시는데 새로 받은 등급의 유효기간 개시일 이전에는 재신청이나 등급변경 신청을 하실 수 없고, 조사당시보다 상태가 악화된 경우에 한해 의사소견서 전액 본인부담으로 유효기간 개시일 이후에 재신청이나 등급변경신청을 하시기 바랍니다.

다만 조사 내용에 대한 불만이나 단순히 등급판정결과에 불복하여  이의신청을 하실 분은 공단의 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 별지 제32호 서식을 작성하여 공단본부(서울 마포구 염리동 168-9 국민건강보험공단 요양운영실 요양제도부)로 이의신청 하시기 바랍니다.

수급자와 장기요양기관간에 작성하신 장기요양 급여계약서는 장기요양 인정유효기간 내에서만 효력이 있으며 이번 갱신신청으로 새로 등급을 받은 건은 모두 처음부터 다시 급여계약서를 작성하고 급여계약 내역을 공단 포털로 통보해야 합니다.(잊지 마세요)

기초수급자나 의료급여자는 유효기간 이내에 입소이용신청서를 제출해야 하며 입소이용의뢰서가 접수되어야 비로소 급여계약을 추진할 수 있으니 유념하시기 바랍니다.

의사소견서 제출과 관련하여 1등급이 거의 확실하거나 2등급자중 방밖으로 나가기 등 사실상 거동이 불가능한 경우를 제외하고는 노인장기요양보험의 장기요양인정 신청을 하시는 분은 방문조사결과 등급외C(6등급)까지라도 의무적으로 의사소견서를 제출하여야 합니다.  의사소견서는 1회에 한해 본인부담금만 납부하도록 되어 있고 두 번째 신청부터는 일단 전액 본인이 부담하고 등급내로 인정되면 환급을 해 드립니다. 일부에서 등급외인줄 알면서도 의사소견서를 제출하도록 안내한다는 불만이 있는데 의사소견서는 인정신청서를 제출하는 자는 의무적으로 제출하도록 되어 있기 때문입니다.

2009년 7월부터 장기요양급여비용 관련지침이 대폭 바뀌게 됩니다.  청구담당자께서는 보건복지가족부에서 공시하는 내용이나 공단 장기요양홈페이지를 통해 변경되는 규정을 수시로 숙지하시기 바랍니다.

이와 관련하여 7월 6일(월) 14:00부터 김대중컨벤션센터에서 광주, 전남지역 장기요양기관 담당자를 대상으로 장기요양급여비용 청구와 지급, 변경사항, 그리고 기관 평가와 관련한 교육이 있습니다.

또한 급여비용 청구 미숙기관(심사불능율, 심사조정건율, 반송율 등 지표가 높은기관)에 대해 7월 3일 지사에서 교육이 있는데 연락받은 기관만 참석 바라며, 분기 1회 교육이 실시되므로 비용청구시 주의바랍니다.

1. 교육목적

  ○ 장기요양기관 평가 실시 필요성 설명과 기관의 적극적인 참여 당부

  ○ 자체평가 실시 요령 등 정기평가 신청 방법 및 일정 안내

  ○ 수가 및 산정기준 고시 개정사항 안내

  ○ 급여계약내역서 및 급여비용청구심사 주요 변경사항 안내

2. 교육실시

  ○ 교육기간 및 장소

     : 2009.7.6(월) 14:00~18:00  김대중컨벤션센터 (1회)

  ○ 교육대상 : 약 1,145명 예상

  ○ 본부 강사가 전국 순회교육 실시

3. 교육내용

연번	교육과목	시간	대상
1	․장기요양기관 평가 기본계획 설명 ․자체평가 방법 및 정기평가 일정 안내	60분	장기요양기관 종사자, 지사운영센터 직원
2	․수가 및 산정기준 고시 개정사항	60분
Coffee break		20분
3	․급여계약내역서 작성 요령 등	50분
4	․급여비용청구심사 관련 주요 변동 사항	50분

※ 세부 교육시간 및 내용은 상황에 따라 변경 가능

4. 협조사항

    -  장기요양기관 관리책임자 또는 사회복지사가 참석(기관당 1명)

    - 관리책임자 또는 사회복지사가 참석불가시 실제 참석자 명단 통보

    -  광주, 전남지역까지 참석하므로 혼란 예상, 시작시간전 입실 요망

          1. 노인장기요양보험 제도 발전과 업무추진의 협조에 감사드리며 귀기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

          2. 장기요양기관의 급여비용 청구 업무미숙으로 인한 민원전화 및 반송요청, 심사불능이 지속적으로 발생함에 따라, 심사불능율 2%이상, 조정건율 2%이상, 반송 2회(개월)이상인 기관에 대하여 아래와 같이 교육을 실시할 예정이오니,

          3. 통보를 받은 장기요양기관에서는 장기요양 급여비용 청구담당자가 참석할 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다.

          가. 일 시 : 2009. 07. 03(금요일) 14:00 ~ 17:00

          나. 장 소 : 국민건강보험공단 광주동부지사 1층 회의실

          다. 교육대상 : 남구 동구 관내 34개 장기요양기관 급여비용 청구 담당자(참석자명단을 본부로 송부하여야 하므로 반드시 참석)

          라. 교육내용

            - 장기요양 급여비용 청구 일반사항 및 청구방법

            - 청구착오 유형

            - 급여비용 청구 관련 다빈도 질의응답

            - 기타 장기요양제도와 관련한 사항

          마. 회의자료 : 당일 교부.  끝.

팩스와 이메일로 해당기관에 이미 통지를 하였으므로 통보가 없는 기관은 참석대상기관이 아닙니다.

본부 심사실에서는 향후 분기에 1회씩 급여관련 청구미숙기관을 선정하여 교육을 실시하도록 지사로 통보하고, 지사에서는 교육 후 참석자 명부를 본부 심사실로 송부해야 합니다.

담당자의 조그만 실수가 부당청구로 이어질 수 있으며, 시설 평가에도 영향을 미칠 수 있으므로 급여비용을 청구할때는 좀 더 신중히 검토하시고 청구하시기 바랍니다.

- 올바른 수급질서 확립으로 수급자 보호 및 제도 조기정착 기여

□ 국민건강보험공단(이사장 정형근/www.nhic.or.kr)은 노인장기요양보험시행 과정에서 나타난 부당․불법행위에 대한 현지확인심사 및 급여사후관리를 강화하고 신고자에 대한 포상제도를 신설하는 등 제도를 개선하고, IT기술 도입을 통하여 부당․불법행위 발생 개연성을 사전에 근절하기 위한 다양한 대책을 추진한다고 밝혔다.

○ 공단은 금년 2월부터 전국 운영센터 직원들이 장기요양기관이 신고한 서비스 계획에 따라 실제 서비스를 제공하는지 여부 및 제공시간을 매일 3,000건 이상 모니터링하여 그 결과를 청구심사에 반영하고 있으나,

○ 7월부터는 수급자에 대한 방문상담을 통한 이용지원을 강화하여 장기요양기관이 준수해야 할 의무사항에 대한 확인, 입소시설 수급자에 대한 인권유린여부 등 전반적인 사항에 대한 상시 관리․감독 및 이용지원기능을 강화할 수 있도록「통합 점검표」제도를 시행할 예정이라고 피력했다.

□ 공단은 ‘08년 8월부터 ’09. 5월까지 전국의 130개 장기요양기관에 대한 현지조사 결과, 124개 기관에서 1,648백만원의 부당청구 사실이 적발되는 등 일부 장기요양기관의 도덕적 해이와 과당경쟁으로 인한 불법, 부당행위가 발생하고 있으므로 수급자 보호와 재정누수방지를 위한 적극적인 대책이 요구된다고 강조했다.

������ 아울러 IT 기술을 적극적으로 활용하는 방안도 추진중인데, 복지용구(이동변기, 보행차, 욕창예방메트리스 등)의 경우 유사품 지급 및 허위청구를 방지하기 위하여『복지용구 바코드(Bar Code) 시스템』을 ‘09년 10월부터 도입할 예정으로 현재 전산개발을 진행중이다.

○ 재가급여의 경우 수급자에 대한 방문서비스의 실제 시간을 자동 기록하는 RFID(무선주파수 인식방식) 시스템을 '09년 하반기부터 시범 도입할 예정이며

○ RFID 시스템은 지문 인식 등을 통하여 서비스를 제공하는 요양보호사 본인 확인이 가능한 첨단 전자시스템으로써 무자격자(미 인정자)급여제공, 증일․증량, 기타 부당청구 등을 사전에 예방할 수 있을 뿐 아니라 방문서비스의 실제 시간이 자동기록됨으로써 급여비용 청구에 연계되면 사업자의 편의성도 크게 증진될 수 있을 것으로 예상하고 있다.

□ 공단은 노인장기요양보험제도 시행 1년 동안 수급자별로 맞춤형 급여를 제공한 결과 상당수 수혜자들의 기능상태가 호전되어 ‘09년 4월 ~ 5월 26일까지의 등급갱신기간동안에는 대상자의 24%가 등급이 하향되었는 바, 이는 대다수의 장기요양기관들이 수급자들에게 최선을 다해 서비스를 제공한 결과라고 밝혔다

������ 부당청구사례

1. 2008년 10월 광주소재 0000재가장기요양기관에서 무자격자가 제공한 서비스, 동거가족인 요양보호사가 서비스를 제공하고 다른 요양보호사의 이름으로 120분이상 서비스제공 수가로 청구, 서비스 일수 증가, 실제 서비스 시간 보다 더 많이 서비스를 실시한 것으로 늘려서 청구하다 적발

□ 현 황

  ○ 단기보호는 일시적으로 보호가 필요한 노인을 일정 기간 동안 입소시설에서 보호하는 장기요양급여

    - 가족으로부터 기본적인 보호를 받고 요양보험은 ‘보충적’으로 보호한다는 의미에서 「재가급여」의 일종임

    - 다만, 입소시설이므로 급여비용 산정 등은 요양시설과 유사함

○ 입소기간은 요양등급에 관계없이 1회 90일 연간 180일 초과할 수 없으며 연간 이용일수를 초과할 경우 전액 본인부담

  ○ 이용자 현황

    - 시설 입소가 어려운 3등급자가 2,900명(56.1%)으로 절반 이상

     * 1등급 946명(18.3%), 2등급 1,320명(25.6%), 3등급 2,900명(56.1%)

   - 요양시설처럼 이용하는 경우가 대부분

□ 문제점

  ○ 단기보호기간을 너무 길게 인정하고 입소 대상자가 명확하게 정립되어 있지 않아 단기보호 취지를 살리지 못함

  ○ 단기보호시설이 요양시설처럼 운영됨

    - 본래 취지에 맞는 단기보호 수요는 미미하여 현재의 단기보호시설은 공급 초과 상황

  ○ ’09.1.1.이전 입소자 3,570명을 시작으로 ‘09.7월부터 단기보호기간 180일 초과자는 보험적용 제외되어 전액 본인부담

□ 대응방향

  ○ 단기보호 제도개선(‘09년 하반기, ’10.1월 시행)

    - 입소기간(보험적용기간)은 원칙적으로 등급에 따라 제한

      * 예시 : 1등급 월 15일, 2등급 월 10일, 3등급 월 5일

   - 대상자는 가정의 보호가 가능한 분들 중 일시적인 시설보호가 필요한 경우로 제한

    - 정원도 30인 미만으로 제한

  ○ 2009년 6월초 현재 단기보호시설은 규모에 따라 요양공동생활가정 또는 요양시설로 전환 유도

    - 전환하는 경우 일정기간 ‘시설․인력’ 기준 유예

     * 미전환 시설은 ‘10.1월부터 개정된 단기보호 규정을 엄격하게 적용

    - 대도시 소규모 요양시설은 ‘임차건물’에도 설치 허용 검토

  ○ 단기보호 제도개선과 요양시설로 전환 등을 고려하여 현재 단기보호시설 입소자는 시설 입소자에 준하여 다음 사유에 해당한다고 장기요양등급판정위원회에서 인정하는 경우 계속 보호(단기보호 보험급여기간 180일 제한 적용 제외(’09.12월까지))

 

가. 돌볼 가족이 없는 경우

  1) 방임, 유기, 학대, 가정폭력 등으로 보호받지 못하는 경우

  2) 가족의 생계참여, 보호자 질환 등으로 가족수발이 곤란한 경우

나. 화재, 철거 등으로 주거환경이 열악한 경우

다. 치매 등으로 심신상태 수준이 시설입소가 불가피한 경우

 

    - 이 경우 급여비용(수가), 본인부담금, 입소대상자 등은 기본적으로 단기보호 규정 적용

(서울=연합뉴스) 유경수 기자 = 2012년부터 75세 이상 노인의 틀니에 대해 건강보험이 적용된다.

2013년부터는 예방목적을 제외한 치석제거와 초음파검사도 보험혜택을 받을 수 있다. 현재 20만원인 임신출산 지원액은 2012년까지 단계적으로 50만원으로 인상된다.

보건복지가족부는 이같은 내용을 담은 향후 5년간의 '건강보험 보장성강화계획(2009-2013년)'을 수립, 건강보험정책심의위원회(건정심)에 보고했다고 17일 밝혔다. 계획에 따르면 2012년부터 75세 이상 노인이 5년에 한번 틀니를 만들 때 비용의 50%(본인부담률)만 본인이 부담하고 나머지는 건강보험 혜택을 받을 수 있도록 한다.

복지부는 이를 위해 2011년까지 제도도입방안, 관리방안, 정부와 역할분담방안 등을 마련해 건정심 심의를 거쳐 시행할 예정이다.

계획에는 구취제거, 치아교정 등 예방목적을 제외한 치주질환을 유발하는 치석제거와 필수진단검사로 활용되는 초음파 검사를 2013년부터 보험 적용하는 내용도 포함돼 있다.

2010년에는 MRI 검사 중 수요가 많고 진단 효과가 큰 척추 및 관절질환의 보험급여확대, 장애인 스쿠터 배터리 보험적용, 심장질환.뇌혈관질환.중증화상 본인부담률을 5%로 인하, 결핵환자 본인부담률 10%로 경감 등을 추진키로 했다.

연내에는 희귀난치성 질환자 본인부담률 10% 경감(7월), 5-14세 소아대상 치아홈메우기 보험 적용, 한방의료기관에서의 한방물리요법, 암환자 본인부담률 5%로 인하(이상 12월) 등이 이뤄진다.

복지부는 이같은 계획이 순조롭게 추진되면 암환자 보장률은 2007년 71.5%에서 2013년 80%로, 500만원이상 고액진료비 보장률은 67.6%에서 85%로 강화될 것으로 기대했다.

복지부 관계자는 "이를 실현하기 위해 3조1천억원의 추가 보험재정 확보가 필요한데 추가적인 보험료율 인상(연평균 1.2% 예상), 재정지출 합리화, 누적 적립금 및 국고지원금 등을 통해 재원을 마련할 것"이라고 설명했다.

국민건강보험공단에서는 근로자 1인 이상 고용 사업장에 대해 2009년 6월 한 달 동안 자진 신고기간을 운영 실시한다.

신규 사업자에게는 광주세무서 민원실에 안내용 리플릿을 비치 배포하여 안내하고 있으며, 기타 미가입 사업장에는 근로자의 권익보호를 위해 사용자 및 근로자의 자진 참여를 유도하고자 자진 신고기간을 운영한다.

2008년 3월 28일 법 개정을 통하여 사업주가 정당한 사유 없이 신고를 기피하는 경우 절차에 따라 직권적용조치 및 과태료가 부과 된다.

국민건강보험공단 광주동부지사(지사장 진채근)에 따르면 “아직까지 건강보험에 가입하지 않은 사업장은 사업주의 부주의에 의한 미신고로 인해 선의의 피해가 가지 않도록 이번 기회에 신고하기를 바란다”고 당부했다.

자세한 사항은 국민건강보험공단 광주동부지사 고객지원2파트로 문의(062-600-0190~3)하면 된다.