Chest Tube Insertion(Closed Thoracostomy)

<img src="https://t1.daumcdn.net/cfile/cafe/135FBE1D49C7E9C405" class="tx-daum-image" style="CLEAR: none; FLOAT: none" actualwidth="580" hspace="1" width="580" vspace="1" border="0" />   흉각배액관삽입 Chest Tube Insertion(Closed Thoracostomy) 1. 적응증   흉강내공기 또는 액체 제거   악성질환에 의한 삼출액 제거후의 항암제 주입   2. 준비물품  ① 피부소독     멸균 거즈, 알코올-아세톤 용액, 포비돈-아이오다인 용액  ② 멸균처치     수술용 장갑, 마스크, 유공포  ③ 국소마취    10㎖ 주사기 , 주사침  25G×⅝-inch(16㎜)  21G×½-inch(38㎜), 1%리도카인 20㎖  ④ 배액과 삽입     수술칼대,  #10 수술칼날, 굽은 겸자(RochesterPean)     흉강배액관-크기나 모양은 목적이나 필요에 따라 달라진다.  ⑤ 기흉     성인 : #24Fr Argyle 직관     유아 : #18Fr Argyle 직관     소아 : 크기에따라 적절히 선택  ⑥ 혈흉 또는 흉수     성인 : #32Fr Argyle 직관 또는 L자형     유아 : #20Fr Argyle 직관 또는 L자형     소아 : 크기에따라 적절히 선택  ⑦ 연결 튜-브와 연결관(connecter)  ⑧ 3연속 흡인병 (3 bottle chest suction)  ⑨ 지침기  ⑩ 피부봉합사 2-0 견사  ⑪ 발사가위  ⑫ 드레싱(dressing)   와세린거즈, 멸균거즈, 벤조인팅크, 탄력붕대4-inch(102㎜)폭, 반창고 1-inch(25㎜)폭   3. 체위   앞쪽 폐첨부 배액때는 바로 눕힌다음 침상을 30～45°상승시킨다. 하부 또는 측방폐첨부 배액때는 옆으로 눕히고 환측을 위로한다.   4. 방법(기흉일 때)  1) 수술용 장갑과 마스크 착용  2) 피부소독후 소독포를 덮는다.    제2는 또는 제3늑간에서 내흉동맥을 피하기위해 쇄골중앙선상을 선택한다. 또 다른 부위는 액와중앙선상에서 액모선의 하연을 택하는데 남성일때는 근육질인 경우 기술적으로 쉽다.  3) 국소마취를 침윤하면서 흡인해 보아서 기흉이 있는 것을 확인한다.    선택한 늑간을 흉막까지 충분히 침윤시킨다음 흡인하여 기흉이 확인되면 배액관이 들어 갈 통로를 만들기위해 1늑간 아래까지 국소마취제를 침윤시킨다. 주의 : 흉강배액관 삽입은 충분히 국소마취를 하지 않으면 통증이 있으므로 성인에서는 1% 리도카인 20㎖가 필요할 때가 많다.  4) 피부절개후 터널을 만든다.    흉막을 천자하려는 늑간보다 한늑간 아랫쪽에 손가락이 들어가기에 충분할만큼 크기로 피부절개를 가한다.(소아는 더 작게한다) 굽은 겸자로 벌려 넓히면 터널을 만든다.  5) 흉강천공    흉강속에 너무 깊이 찔려들지 않도록 굽은 겸자 손잡이에 검지끝을 눌러대고 단단히 쥔 다음, 늑골상연에서 흉내근막과 흉막을 뚫는다. 굽은 겸자를 벌려서 구멍을 넓힌다음 겸자를 빼낸다.  6) 흉강속안으로 손가락을 넣어 촉진해 본다.(유소아에서는 불가능)    새끼손가락으로 터널이 배액관 삽입에 충분할 정도인지 확인하고, 흉막 바깥에 배액관이 놓이지 않도록 하고, 손가락이 확실하게 흉강속안으로 들어가는지를 확인한다.  7) 흉강배액관 삽입    흉강배액관을 굽은 겸자로 잡고 흉강속안으로 유도한다. 배액관이 폐첨부로 향하게 하고, 배액관의 측공이 외부에 남아있지 않도록 밀어넣는다. 공기가 배액관 속안을 들락거리는 소리가 들리면 올바느게 흉강속안에 들어간 것이 확인된다. 다만 이때 개방성 기흉이 되어버린다.  8) 배액관을 수봉식(underwater seal) 3연속 흡인병에 연결한다.  9) 피부봉합과 배액관 고정    봉합한 실은 배액관 둘레에 감아서 단단히 고정한다. 유아에서는 매트리스 봉합을 하고, 배액관을 뽑을 때 이실로 절개창을 조여 막을 수 있도록 결찰하지 않은체 배액관에 둘러둔다.  10) 드레싱(dressing)    피부에 벤조인 팅크를 바르고 배액관 주위에 공기가 새어나오지 않도록 배액관 피부에서 나온 부분에 와세린 꺼-즈를 둘러감고, 건조한 멸균 꺼-즈를 대고서 반창고로 완전히 밀봉한다. 이어서 위쪽에서부터 반창고로 배액관을 단단히 고정한다.  11) 배액관과 연결 튜-브와의 연결부는 모두 반창고로 단단히 고정한다.  12) 흉부X선 촬영    배액관의 위치가 어떤지, 기흉이 없어졌는지를 확인한다.   5. 방법(혈흉 또는 흉수저류가 있을 때)  1) 수술용 장갑과 마스크 착용  2) 피부소독후 소독포를 덮는다.    배액관이 물속에 잠겨 들도록 삽입한다. 흉수가 다른곳에 별도로 자리 잡고 있지 않은 한 제6, 또는 제 7즉간, 액와선 중 앙선상을 이용한다. 배액관은 액와선 중앙선보다 뒤쪽으로 삽입하면 환자가 누워있을 때 튜-브가 꺽여지거나 통증을 호소한다.  3) 국소마취제를 침윤하면서 흡인하여 혈흉이나 흉수저류를 확인한다.    선책한 늑간을 흉막까지 충분히 침윤마취 시킨다음 흡인해서 액체가 흡인되는 것을 확인하고, 배액관 삽입터널을 만들기위해 한 늑간 아래쪽 피부까지 충분히 침윤마취 시킨다. 주의 : 흉강배액관의 삽입은 충분한 국소마취 효과를 보이지 않으면 통증을 일으키므로 성인에서는 1% 리도카인 20㎖가 필요한 경우가 많다.    4～6) 기흉의 경우와 같다.  7) 흉강배액관 삽입    흉막배액관을 굽은 겸자로 잡고 흉강내로 유도한다. 등쪽 낮은쪽 방향으로 밀어넣되 배액관 측공이 흉막바깥에 남아있지 않도록 주의한다.(마지막 측공에서 5㎝이상 삽입한다.)  8) 3연속 흡인병에 연결한다.  9) 기흉때와 같다.   6. 합병증  1) 폐손상   ① 원인   기구를 흉강속안에 너무깊이 밀어 넣어서 폐실질이나 폐혈관을 다쳤을 때   ② 예방   늑간흡인때 공기나 액체가 확인하도록 한 것. 기구끝에서 손가락 끝까지의 길이가 흉벽두께보다 약간 길 정도로 기구를 단단히 쥔다.  2) 흉벽 출혈   ① 원인 늑간혈관 또는 내흉동정맥 손상   ② 예방   기구나 배액관을 늑골상연따라 삽입하고 늑간혈관의 손상을 피한다. 앞쪽에서 삽입할  때는 쇄골중앙선보다 흉골쪽으로 붙여서 삽입하지 말 것  3) 배액관의 위치불량   ① 원인 맹목적으로 삽입할때   ② 예방 손가락으로 흉강속안을 촉진하여 폐나 유착을 피하고 흉막바깥에 삽입되지 않도록 적당한 경로를 예측한다.  4) 흉강배액관계통의 공기누출  ① 원인  연결부가 빠져있거나 배액관의 측공이 흉막바깥에 있거나 흡인병이 깨어졌을 때   ② 예방 모든 연결부는 반창고로 단단히 고정하고 흉강배액과 측공이 모두 흉강속에 들어가도록 삽입하고 사용전에 흡인병을 채크하여 둘 것  5) 흉강배액관의 폐색   ① 원인 혈전이나 찐득한 흉수, 흉강배액관의 굴곡중첩 ② 예방  - 매시간 배액관계통을 훑어준다 : 배액관 스트립파의 두 개 로라사이에 튜브를 끼워압박하고 손으로 튜-브 내용을 흡인병쪽으로 훑어준다.  - 충분한 크기의 배액관 삽입 : 어른에서 혈흉인 경우 최저 #28Fr가 필요하다. 혈액을 빼내기 위해서 필요하면 또 다른 배액관을 삽입한다. 배액관을 올바른 위치에 제대로 삽입하면 굴곡되는 일이 없다. 액와중앙선보다 뒤쪽에서 삽입하는 일이 없도록 한다.  6) 계속되는 기흉   ① 원인 공기누출이 심하여 폐의 재확장이 불완전할 때   ② 처치  흡인강도를 높인다. 공기누출이 심하면 외과적으로 폐쇄한다. 처음 삽입한 배액관의 기능이 좋지 못하거나 위치가 나쁜 경우에는 또 다른 배액관을 삽입한다.  7) 피하기종   ① 원인 흉강배액관으로 기흉이 충분히 해소되지 못하고, 더구나 배액관 주위의 피부가 단단히 조여있을 때는 공기가 피하로 누출된다.   ② 예방 피하기종이 점점 심해지면 피부와 배액관사이를 약간 넓혀서 피하의 공기가 밖으로 새서나가지 않게 한다. 피하기종이 진행성이 아닐때는 별다른 치료는 필요없다.   7. 흉강배액관의 제거(removal)  1) 비품     멸균 서즈, 4×4-inch(102㎜) , 와세린 거즈, 가위, 탄력붕대, 4-inch(102㎜) 폭,     벤조인 팅크  2) 체위    바로 눕힌 자세  3) 방법   ① 드레씽과 반창고를 흉벽에서 떼어낸다.      배액관에서 떼어낼 필요는 없다.   ② 환자에게 협조하게 한다.      환자에게 심호흡을 하고난 다음 입술을 오무린채로 힘차게 숨을 내쉬도록 한다.      배액관 제거는 별다른 통증이 없다는 것을 알려준다.   ③ 흉강배액관을 고정하고 있는 실을 절단한다.   ④ 드레싱을 부착      주위의 피부에 벤조인 팅크를 바른다.      와세린 거즈를 먼저대고 다음에 마른 멸균 거즈로 상처위에 눌러댄다.   ⑤ 배액관 제거      환자 입을 오므리고 힘차게 숨을 내쉬도록 하는 동안 재빨리 배액관을 당겨 빼내면서 거즈를 위에서 단단히 압박해 준다. 유소아인 경우에는 미리 걸어둔 매트리스 봉합사를 묶어 준다.   ⑥ 밀폐 드레싱을 한다.   ⑦ 흉수X선 촬영을 해서 기흉이 생겼는지 아닌지를 확인한다.  4) 합병증  : 기흉    - 원인 공기가 배액관 주위에서 들어가거나, 또는 앞끝이 아직 흉강속안에 들어있는 동안에 흉벽밖으로 나온 측공에서 공기가 들어가기 때문.    - 예방 흉강내압을 확실히 양압상대로 유지한다. 따라서 Valsalva 시도를 하는 것이 가장 좋다. 그러나 배액관을 발거할 때 헐떡거려서 흉강내압이 음압이 되어버릴 수가 있다. 입을 오므리고 힘차게 숨을 불어내도록 하면 환자가 헐떡거리는 일이 없을 것이며, 이때 재빨리 배액관을 빼버린다. 거즈위를 단단히 눌러누는 것은 배액관을 빼낼 때 기흉을 일으키기 쉬운 어린이에게 특히 중요하다 배액관을 삽입할 때 터널은 만드는 것은 경사진 통로를 만들어 주어서 공기가 들어갈 가능성을 적게 하려는 것이다.