실손의료비 생보vs손보

[charmsori]

▶생/손보의 실손의료비 보장 비교

□ 질병입/통원의료비 보장내역 (생보 vs 손보)

구분	생보	손보
입원의료비	○본인부담금과 비급여비용 80% ○연간 3,000만원한도 ※계약일로부터 매년 1년단위로 3,000만원 한도로 보상) ○상급병실료 차액의 50%를 1일 평균 8만원 한도로 보상	○본인부담금과 비급여비용 100% ○연간 3,000만원한도 등 ※사고발생일로부터 1년동안 3,000만원 한도. 단, 동일질병 입원이라도 의료비가 지급된 최종 퇴원일로부터 180일 경과하여 입원하면 새로운 발병으로 간주하여 보상 ○상급병실료(2인실기준)차액의 50%를 보상
통원의료비	○80%보상 ○1회당 최대 10만원(연간 180회 한도)○1회당 자기부담금 5,000원	○100%보상 ○처방조제비는 통원의료비에 포함 보상 ○통원 1일당 10만, 30만, 50만원 등 ※1사고당 1년간 통산 30일 한도. 단, 동일질병 통원이라도 의료비가 지급된 최종 통원일로부터 180일이 경과하여 개시한 통원은 새로운 발병으로 간주하여 보상 ○통원 1일당 자기부담금 5,000원
처방조제비	○80%보상 ○1회당 최대 5만원(연간 180회 한도)○1회당 자기부담금 3,000원

□ 질병입/통원의료비 면책사항 (생보 vs 손보)

생보	손보
○국민건강보험법 제40조에서 정한 국내 병/의원에서 치료받은 경우만 보상	○해외에서 치료받은 경우에도 총 발생의료비의 40%보상
○치과병원, 치과의원, 종합병원의 치과 또는 한방병원,한의원, 요양병원의 한방에서 발생한 비급여의료비	○입원의료비-치과질환(K00∼K08) ※입원의료비에서 한방병원, 한의원 의료비 보상 ○통원의료비-한방병원, 한의원, 치과병원, 치과의원 의료비 ※악관절 장애(K07.6)을 치과병/의원이 아닌 정형외과 등에서 치료받으면 보상
○비만(E66) ○정신 및 행동장해(F00∼F99) ○비뇨기장애 및 직장 또는 항문 관련 질환 ○여성생식기 비염증성 장애(N96∼N98) ○임신, 출산, 산후기(O00∼O99) ○선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00∼Q99) ○생식과 관련된 상황에서 보건서비스와 접하고 있는 사람(Z30∼Z39)	○비만(E66) ○정신 및 행동장해(F00∼F99) ※치매(F00∼F03)을 보상하는 곳 있음 ○비뇨기장애 및 직장 또는 항문 관련 질환 ※상세불명의 요실금(R32)는 보상 ○여성생식기 비염증성 장애(N96∼N98) ○임신, 출산, 산후기(O00∼O99) ○선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00∼Q99) ※선천성 뇌질환(Q00∼Q04)만 면책인 곳 있음 ○면책사항 없음
○피로, 권태, 심신허약, 주근깨, 점(모반), 여드름 등 ○발기부전, 불감증, 단순포경, 단순코골음, 검열반 등	○피로, 권태, 심신허약, 주근깨, 점(모반), 여드름 등 ○발기부전, 불감증, 단순포경, 단순코골음, 검열반 등
○쌍꺼풀, 코성형, 유방확대축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 ○사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 ○외모개선 목적의 다리정맥류 수술 ○안경, 콘택즈렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술	○쌍꺼풀, 코성형, 유방확대축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 ○사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 ○외모개선 목적의 다리정맥류 수술 ○안경, 콘택즈렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
○질병 또는 재해를 치료목적으로 하지 않는 건강검진 및 예방접종, 보조생식술(체내/외 인공수정 포함), 불임수술 등을 포함한 예방진료비	○질병 또는 재해를 치료목적으로 하지 않는 건강검진 및 예방접종, 보조생식술(체내/외 인공수정 포함), 불임수술 등을 포함한 예방진료비
○영양제, 종합비타민제, 호르몬, 미용치료의 목적이 혼재되어 있는 약제 등 투약비용, 보완 대체의료관련 비용	○영양제, 종합비타민제, 호르몬, 미용치료의 목적이 혼재되어 있는 약제 등 투약비용, 보완 대체의료관련 비용
○의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택즈렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용 ○마약, 습관성 의약품, 및 알코올 중동, 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 경우(단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료 중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외) ○진료와 무관한 경우(간병비, TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용	○의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택즈렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용 ○마약, 습관성 의약품, 및 알코올 중동, 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 경우(단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료 중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외) ※인간면역바이러스(HIV)감염 보상하는 곳 있음 ○진료와 무관한 경우(간병비, TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용

 최근 상품 개정으로 실비 한도에 변동이 있습니다. 상품 마다 다르지만 입원의료비한도가 1억까지, 통원의료비한도가 50만원

 까지 증액되었습니다. 한도를 너무 높게 잡으시면 당장은 별 부담이 없을 지 모르지만 갱신될 때 마다 보험료가 큰 폭으로 증

 증가될 수 있음을 유의하시기 바랍니다. 

 단, 통원의료비의 경우 기존 10만원한도는 보장금액이 부족할 경우가 종종 있으므로 증액하시는 방법도 바람직할 수 있습니다.

▶사례비교

 사례1

김돈만 씨는 갑자기 가슴이 결리고 심장 부근에 통증이 있어서 병원에 갔습니다. 진찰료 본인부담금

7천원, 검사비 6만원, 약제비 본인부담금 3천원 등 모드 7만원을 부담했습니다.

*생보 실손의료비를 가입한 경우

-진찰료 본인부담금 7천원에 대해서 5천원 공제한 차액의 80%를 지급하므로 1,600원

-검사비 본인부담금 6만원에 대해서 80%를 지급하므로 48,000원

-약제비 3천원에 대해서는 처방전당 3천원 공제하므로 보험금 혜택 없음

총 49,600원이 지급됨

생보의 의료비 특약에서는 질병 또는 재해 통원시 국민건강보험의 보상대상 의료비가 발생하였을 때 통원 1회당 5천원을 공제한 금액의 80%를 지급합니다. 생보의 의료비 특약에서는 질병과 상새 구분없이 통원치료에 대해 연간 180회까지 보험 혜택을 받을 수 있지만 손보의 의료실비는 통원 치료를 연간 30회로 제한 합니다.

생보의 의료비 특약에서는 질병 또는 재해롤 인한 처방조제시 보상대상 의료비가 발생하면 (통원의료비 5천원 공제와는 별도로)처방전당 3천원을 추가 공제한 금액의 80%를 지급합니다.(단, 처방전당 5만원한도, 연 180일 한도)

생보의 의료비 특약에서는 국민건강보험을 적용받지 못한 의료비는 통원 및 처방조제의 경우, 통원비와 처방조제의 공제금액을 뺀 차액의 32%를 지급합니다.

손보의 의료실비보험에서는 동일 질병에 대해서(예를 들어 내과와 외과를 왕래하면서 통원치료를 받은 경우에)하나의 사고로 취급하지만 생보의 의료비 특약에서는 동일 질병에 대해서도 치료 횟수당 별개의 사고로 취급합니다.

*손보 실손의료비를 가입한 경우

-진찰료 본인부담금 7천원과 약제비 본인부담금 3천원에 대해서 5천원 공제한 차액의 100%를 지급하므로 5,000원

-검사비 본인부담금 6만원에 대해서 100%지급하므로 60,000원

총 65,000원이 지급됨 

손보의 의료실비보험은 질병 또는 재해로 인하여 병원에 갔을 때 국민건강보험에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용이 발생했을 때 5천원을 공제한 금액의 100%를 지급합니다. 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 조제비 및 약사 조제료에 대해서도 국민건강보험의 보상대상  의료비가 발생하였을 때도 본인부담금의 100%를 지급합니다. 손보의 의료실비보험에서는 처방조제비 처방전 1건당 공제하는 금액이 없습니다.

통원의료비와 처방조제비를 합산하여 5천원을 공제합니다. (사고(질병)당 통원 1일당 10-50만원 한도, 연간 30회 한도 )

단, 국민건강보험을 적용받지 못한 경우 본인부담비용에서 5천원을 공제한 금액의 40%를 지급합니다.

 사례2

김금만 씨는 뇌졸중 증세가 나타나서 한방병원에 10일간 입원했습니다. 입원비 본인부담금 16만원, 비급여 검사비 34만원이 발생했고, 10일간 2인실 사용으로 병실료 차액 120만원이 발생했습니다.

*생보의 의료실비를 가입한 경우

-입원비 본인부담금 16만원에 대해서 80%가 지급되므로 12만 8천원

-검사비 본인부담금 34만원에 대해서 80%를 지급하므로 27만 2천원

-병실료 차액 120만원에 대새서 50%가 지급되므로 60만원

총 100만원이 지급됨

생보의 의료비 보장특약은 질병 또는 재해로 인하여 입원하여 ①국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금과 ②요양급여 부분에 해당하지 아니하는 의료비의 80% ③의사의 처방전에 의한 양국 조제료 및 약제비를 합한 금액으로 병원이나 약국에 실제로 지불한 의료비에 대해서도 80%의 보험금 혜택을 받을 수 있습니다. 2인실 이상의 상급병실을 사용한 경우는 병실료를 전체 입원일수로 나누어서 차액의 50%를 지급합니다.  

*손보의 의료실비를 가입한 경우

-입원비 본인부담금 16만원에 대해서 100% 지급하므로 16만원

-검사비 본인부담금 34만원에 대해서 100% 지급하므로 34만원

-병실료 차액 120만원에 대해서 50% 지급하므로 60만원

총 110만원이 지급됨

손보의 의료실비보험에서는 ①국민건강보험에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 ②요양급여 부분에 해당하지 아니하는 의료비에 대해서 100%의 보험금 혜택을 받을 수 있고 ③산재사고 또는 교통사고 시 자손처리로 인해서 국민건강보험을 적용받지 못하는 의료실비(입원비 및 진단비 포함)의 40% 해당액을 보험금으로 지급합니다. (1사고(질병)당 3천만원-1억원, 365일 한도)

2인실 이상의 상급병실을 사용한 경우는 병실료를 해당 병실 입원일수에 대해서 차액의 50%를 지급합니다.