경관급식

[東谷]

  경관급식이란

경관급식이란 위장관 기능은 정상이나 구강으로 충분한 영양섭취가 어려운 환자에게 관(Tube)을 통해 영양을 공급하는 영양지원의 한 방법이다. 환자 의식이 감소되거나 연하곤란(Dysphagia)등으로 구강 식사섭취가 불가능하거나 이외에도 다양한 원인으로 구강섭취가 불가능하거나 불충분한 경우 경관급식을 고려하게 된다.

적용환자 경관급식의 적용은 구강으로 충분한 영양 섭취 및 흡수가 불가능한 경우를 전제 조건으로 시행된다. 구강 섭취가 불충분하고 영양불량 상태에 처해 있거나 영양불량의 위험이 높은 환자에게 경관 급식의 적용을 고려한다. -일반적으로 불충분한 구강섭취란, 영양요구량의 약 2/3 또는 3/4 이하 섭취하는 경우를 의미하며, 불충분한 섭취 기간은 환자의 연령, 영양상태, 예상되는 질병의 중증도 및 흡수 정도를 근거로 고려되어야 한다. -불충분한 구강 섭취가 7-14일간 이미 지속되었거나 불충분한 구강 섭취가 7-14일 이상 예상되는 경우 경관급식의 시작을 신중히 고려해야 한다. -한편, 유럽경장정맥영양학회에서는 중환자의 경우 3일 이내 구강 섭취가 불가능하리라 예상되는 모든 중환자에게 초기부터 경관 급식 시행을 계획하고, 환자가 혈역학적으로 안정되고 위장관 기능의 사용이 가능하다면 입원 후 24시간 이내 빠른 경관급식을 시행할 것을 권장하고 있다.(Kreymann 2002)   금기환자 경관급식의 금기는 절대적이라기보다는 환자 상태를 고려하여 상대적으로 혹은 일시적으로 적용한다. 경관급식의 일반적인 금기 환자는 다음과 같다. 가. 말기 질환: 말기 환자의 경우 경관급식으로 인한 흡인, 설사, 과수화의 위험이 높고, 환자 불편감을 초래할 수 있으므로 경관급식 시행 전 경관급식에 따른 장점 및 단점을 평가한 후 시행하여야 한다.   나. 짧은 창자: 짧은 창자 환자의 경우 수술 후 1-3개월간은 남아 있는 장의 영양소 흡수의 적응력에 따라 정맥영양 시행이 요구된다. 다. 폐색: 십이지장 아래 부분의 완전 기계적 폐색, 또는 해결이 불가능한 가성 폐색인 경우 경관급식 시행이 불가능하다. 그러나 부분 폐색인 경우 위장관의 기능 상태를 면밀히 관찰하면서 경관급식 시행을 우회적으로 시도할 수 있으나 지속적인 모니터링 하에 시행되어야 한다.         라. 위장 출혈: 즉각적인 위장 기능 평가 및 치료뿐 아니라 출혈의 원인, 위치, 정도에 따라 경관급식 가능여부가 결정된다. 만성적인 상부 위장 출혈인 경우에는 꼭 금기는 아니다. 마. 구토 및 설사: 지속되는 구토 및 설사가 절대적인 금기 사항은 아니나 그 원인에 대해 심도 깊은 평가가 필요하다. 설사 및 구토가 심각한 경우 경관급식 시행이 어려울 수 있다. 바. 누공: 누공의 위치에서 멀리 떨어진 부위로 급식관을 위치시키면 경관급식 시행이 가능할 수도 있다. 상부 혹은 하부 위장에 누공이 있으면서 누출량이 적은 경우 소장으로의 경관급식이 가능하나 위장의 중간(공장)에 누공이 있으면서 누출량이 많은 경우는 급식이 보다 어렵다. 사. 위장관 허혈: 질병으로 장간막 혈류가 감소되어 점막이 변화되면 위장관의 흡수 및 방어벽으로의 기능 저하를 유발한다. 그러므로 심폐기능이 불안한 환자에서는 경관급식의 장점이 명확하지 않을 수 있다.  아. 장폐색: 급성 중환자, 또는 수술후 환자의 경우 마비성 장폐색이 흔히 발생되며 이로 인해 경관급식 시행이 어려워질 수 있다. 자. 위장관 염증: 염증성 장질환(크론병, 궤양성대장염), 방사선 치료 및 항암 치료 등에 의해 위장관 염증이 심한 경우 장 휴식(bowel rest)을 위해 경관급식을 제한하기도 한다. 차. 췌장염: 심한 췌장염인 경우 치료를 목적으로 장 휴식을 위해 경관급식을 제한할 수 있다. 그러나 심한 췌장염이 아니라면 경관급식을 성공적으로 시행할 수 있음이 최근 연구를 통해 제시되고 있다(Simpson 1995). 경관급식을 통한 경장영양의 장점 많은 연구를 통해 경장영양이 정맥영양에 비해 보다 우수한 영양공급 방법이라는 것이 보고되었다. 경장영양의 장점은 다음과 같다. 1. 보다 생리적이다. 위장관을 사용함으로써 위점막 위축에 따른 면역학적 이상을 방지하며 위장관의 물리적 방어벽으로 작용하는 tight junction을 정상적으로 유지하여 박테리아의 전이를 감소시킨다. 2. 합병증이 적다. 48시간내의 빠른 경장영양 공급은 정맥영양과 비교 시 패혈증 발생이 적으며 위장관 출혈의 위험을 낮추고 담낭수축력 향상 및 수술에 따른 상처회복을 향상시키는데 유용한 것으로 알려져 있다. 3. 보다 경제적이다. 경장영양은 유사한 영양상태 유지를 위해 사용되는 비용이 정맥영양에 비해 훨씬 더 저렴하다. (미국 연구에 의하면 경장영양 : 정맥영양 비용 = 1 : 3 으로 보고됨) -> 따라서 위장관 사용이 가능하다면 정맥영양 보다 경관급식을 통한 경장 영양이 우선적으로 고려되어야 한다.

경관급식의 공급경로 경관급식의 공급 경로는 환자의 상태(특히 흡인 위험의 여부), 그리고 경관 급식이 예상되는 기간 등에 따라 다음과 같이 결정된다.

  경관급식의 투여경로에 따른 장단점

투여경로	적용대상	장점	단점
비위관 (Nasogastric)	흡인의 위험이 적은 경우 식도 역류가 없고 위장관 기능이 정상인 경우 단기간의 경관급식이 예상되는 경우	Tube의 삽입이 비교적 쉽다	흡인의 위험이 높다. 환자에게 불편감을 준다.
비십이지장관 비공장관 (Nasoduodenal Nasojejunal)	흡인의 위험이 높은 경우 위무력이나 식도역류가 있는 경우 단기간의 경관급식이 예상되는 경우	흡인의 위험이 적다. 수술 과정은 필요치 않으나 비위관 급식(nasogastric)에 비해 관의 삽입이 어렵다	영양액의 주입속도, 삼투압 농도에 따라 부적응 발생 가능성이 있다. 관의 위치 확인을 위해 X-ray 촬영등 검사가 요망될 수 있다. 환자에게 불편감을 준다
위조루술 (Gastrostomy)	흡인의 위험이 적은 경우 식도역류가 없고 위장관 기능이 정상인 경우 장기간 급식이 예상되는 환자 비강으로 관 삽입이 어려운 경우	환자의 불편감이 적다 PEG*의 경우 수술과정이 없이 저렴한 비용으로 시술이 가능하다 관의 지름이 커서 관이 막힐 가능성이 적다	수술과정을 필요로 한다. 관 부위의 감염관리가 필요하다. 소화액 유출로 인한 피부의 찰상이 발생된다. 관제거 이후 누공이 생길 수 있다.
공장조루술 (Jejunostomy)	흡인의 위험이 높은 환자 위무력이나 식도역류가 있는 경우 장기간의 경관급식이 예상되는 경우 상부 위장관으로 관 삽입이 어려운 경우	흡인의 위험이 적다 환자의 불편감이 적다 PEJ**의 경우 수술과정이 없이 저렴한 비용으로 시술이 가능하다	수술과정을 필요로 한다. 관 부위의 감염관리가 필요하다. 소화액 유출로 인한 피부의 찰상이 발생된다. 관제거 이후 누공이 생길 수 있다.

* PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy
* PEJ: percutaneous endoscopic jejunostomy

  에너지

환자의 에너지 요구량은 경장영양액의 총 공급량을 결정한다. 대부분의 경장영양액은 1kcal/1cc이나 1.5~2.0kcal/1cc의 농축 영양액도 있다.
총 공급 용량에 대한 환자의 적응도와 수분요구량에 따라 영양액을 농축시키거나 희석하여 공급할 수 있다.

환자의 에너지 요구량을 측정하는 가장 좋은 방법은 indirect calorimetry를 사용하는 것이지만 비용과 절차를 고려할 때 현실적으로 시행하기가 어렵다. 해리슨 베네딕트 공식을 이용하여 기초 대사량을 구하고 여기에 활동량 지수 및 스트레스 지수를 곱하여 에너지 요구랑을 구할 수 있다. 그러나 이 방법은 에너지 필요량을 과다하게 산정하게 되므로 환자의 체중 당 25~30kcal를 공급하는 것이 보다 일반적이며 간편한 방법이다. 물론 환자의 질병 상태, 과대사 상태, 영양불량 상태, 표준체중 백분율 등에 의해 개인별로 에너지 필요량이 조정되어야 한다.

<에너지 필요량 산정의 예>

(1) 기준 체중 당 25~30kcal 공급 고려
* 비만하거나 저체중인 경우 영양공급 목표에 따라 개별적 조정이 필요함
* 인공호흡기 치료로 삽관되어 있는 환자의 경우 기준 체중당 20~25kcal 공급 고려

(2) BMR × activity factor × stress factor

BMR : Harris-Benedict 공식

BMR calculation for men	BMR = 66 + ( 13.7 x weight in kg ) + ( 5 x height in cm ) - ( 6.76 x age in years )
BMR calculation for women	BMR = 655 + ( 9.6 x weight in kg ) + ( 1.8 x height in cm ) - ( 4.7 x age in years )

Activity factor

intubated
confined to bed
out bed

1.0-1.1
1.2
1.25

Stress factor

elective operation
sepsis
closed head injury
multiple trauma
systemic inflammatory response syndrome
major burn

1.05-1.15
1.20-1.40
1.3
1.4
1.50
2.00

(3) Ireton-Jones공식
EEE(v)=1925-10(A)+5(W)+281(S)+292(T)+851(B)
EEE(s)=629-11(A)+25(W)-609(O)
v=호흡기 의존 환자, s= 자가 호흡 환자, S=sex〔남 = 1, 여=0 〕 T=trauma , B=burns, O=obesity 〔 present =1, absent = 0

  단백질

단백질 공급량 조절은 영양액의 총 공급량을 조정하거나 단백질 농도가 다른 영양액을 선택 또는 단백질 보충제제(Protein modula)를 첨가함으로써 가능하다. 단백질 공급량의 적절성은 질소평형 검사(Nitrogen balance)결과를 통해 확인하는 것이 가장 바람직하다. 질소평형 검사 결과 (+)2~4 유지를 목표로 주기적으로 질소평형 검사 결과를 확인하면서 단백질 공급량을 조정해 나가야 한다. 일반적으로 스트레스가 없는 환자의 경우 체중당 0.8~1.0g/kg가 요구되나 수술이나 외상, 감염 등 스트레스가 있고 이화상태일 경우 더 많은 단백질을 필요로 하므로 스트레스 상태의 환자의 경우 1.0~1.5g/kg 공급을 목표로 한다. 국내 사용되고 있는 대부분의 영양액은 비단백 에너지:질소 비율이 150:1(100:1-200:1)로 이는 스트레스가 없는 환자들에게 적당한 비율이다.

<단백질 필요량 산정의 예 (g/kg/day)>

유지	0.8~1.0
수술후	1.0~1.5
패혈증	1.2~1.5
다발성 외상	1.3~1.7
화상	1.8-2.5
신부전	0.6~0.8 (투석이 예상되지 않는 경우) 1.0~1.2 (투석이 예상되는 경우)
간성혼수	0.6에서 시작하여 호전되면 점차적으로 증가하여 1~1.2 공급을 목표로 함

  비타민, 무기질, 기타 미량 영양소 에너지

에너지 요구량에 따라 영양액을 공급 시 비타민, 무기질 함량이 권장량에 비해 적합한지를 확인하여야 한다. 비타민과 무기질 필요량은 한국인 영양섭취 기준을 참고로 한다. 상업용 제재의 경우 일반적으로 1500~2000cc 이상 공급 시 비타민과 무기질 권장량의 100% 이상을 공급 할 수가 있다. 그러나 총 공급량이 충분치 않을 경우 비타민과 무기질이 결핍될 가능성이 높아지므로 이에 대한 보충이 고려되어야 한다.

  수분

환자가 탈수되거나 과수화되지 않도록 수분 균형을 잘 유지해야 한다. 환자마다 질병 상태에 따라 수분 요구량의 차이가 있으나 일반적으로 정상 성인의 수분 요구량은 체중 1kg당 30~35cc 정도이다. 1kcal/1cc인 상업용 경장영양액 경우 수분은 75~85% 함유되어 있다. 따라서 정맥으로 수분을 공급받지 않는 환자의 경우 환자의 1일 수분 요구량과 경장 영양액을 통해 공급되는 수분량을 비교하여 그 차이만큼 추가로 수분 공급을 고려해야 한다. 볼루스 주입 또는 간헐적 주입 시 영양액 공급 전후로 25~50cc씩 추가로 수분을 공급하고, 지속주입의 경우 하루 동안 적당한 간격을 두고 수분을 공급하여야 하며 최소 6시간당 30cc이상 수분이 공급되도록 해야 한다.

<수분 필요량 산정의 예 >

성인	18~55세	보통 성인 : 30~35ml/kg 18~54세 : 35ml/kg > 55세 : 25ml/kg
	< 50세 >50세	1500 + 20ml/kg each additional kg 1500 + 15ml/kg each additional kg
소아	1-10kg 11-20kg >20kg	100ml/kg 1000 + 50ml/kg each kg above 10kg 1500 + 20ml/kg each kg above 20kg

	볼루스 주입(Bolus feeding) 적절한 주입 용기(예: 주사기)를 사용하여 하루에 여러 차례에 걸쳐 영양액을 주입하는 방법이다. (예, 1500kcal/1500cc 영양액 공급 목표 시 : 약5분동안 250cc를 공급하되 1일 6회 공급) 이는 짧은 시간동안 과량의 영양액이 주입되는 공급 방법이다. 주입속도가 빨라 흡인과 위장관 부적응의 가능성이 큰 방법으로 중환자나 경관급식의 부적응을 보이는 환자에게는 적합치 않다. 비교적 경관급식에 적응을 잘하고 위장관 기능이 정상이며 자유로운 보행이 가능한 환자 또는 회복기의 환자에게 적용될 수 있다. 주입이 용이하고 시간소요가 적으며 피딩백(feeding bag)이나 피딩펌프(feeding pump)등이 필요치 않아 비용이 적게 드는 장점이 있다.
	지속 주입(Continuous feeding) 지속 주입은 중력을 이용하거나 주입펌프를 이용하여 20-24시간에 걸쳐 천천히 영양액을 주입하는 방법이다. (예, 1500kcal/1500cc 영양액 공급 목표 시 : 1시간 동안 75cc 공급하여 20시간 동안 공급) 처음 경관급식 시작 시, 볼루스 주입이나 간헐적 주입에 적응하지 못하는 환자의 경우, 영양불량이 심하거나 중환자의 경우, 볼루스 주입으로는 혈당 조절이 안 되는 당뇨 환자의 경우 적용되는 방법이다. 지속 주입의 장점은 흡인의 위험과 위잔여물을 최소화하고 구토, 설사등 위장관 부적응이 가장 적은 것이다. 그러나 장시간 영양액 주입에 따라 환자 활동의 제약이 따르고 주입 펌프나 피딩백 등 관련된 기기의 비용 부담이 따른다는 단점이 있다
	간헐적 주입(Intermittent feeding) 간헐적 주입은 볼루스 공급에 비해서는 속도가 느리지만 지속 주입에 비해서는 속도가 빠른 주입 방법으로 볼루스 주입과 지속 주입의 중간에 해당하는 공급 방법이다. 중력을 이용하여 1일 3-5회로 나누어 1회 2-3시간 동안 주입하게 된다. (예, 1500kcal/1500cc 영양액 공급 목표 시: 2시간 동안 300cc 공급하되 1일 5회 공급) 즉, 하루 중 8시간이나 18시간 동안 중력이나 펌프를 이용하여 일정량의 영양액을 공급한다. 지속 주입에 비해 주입속도가 빨라 흡인과 위장관 부적응의 발생 가능성이 다소 높으나 보다 경제적이고 환자의 행동이 보다 자유로워 질 수 있다는 장점이 있다.
	주기적 주입(Cyclic feeding) 밤시간 동안 8-16시간에 걸쳐 펌프를 사용하여 다소 빠른 속도로 지속 주입하는 방법이다. 이 주입 방법은 낮시간 동안 환자가 경관급식으로부터 자유롭다는 장점이 있다. 따라서 낮시간에 경관급식을 장기간 동안 공급받을 수 없는 환자나, 경관급식에서 구강섭취로 이행하는 전환급식(transitional feeding) 시기의 환자에게 낮시간 동안 구강섭취가 증가되도록 하는데 도움이 된다. 비교적 단시간에 영양요구량만큼 충분한 영양액을 공급하기 위해 다소 빠르게 주입되어야 하므로 영양액을 농축시켜야 할 필요가 있고 위장관 부적응의 가능성이 다소 높다.

  혼합화 영양액(Blenderized formula)

이는 일상에서 먹는 식품을 혼합, 분쇄하여 만드는 영양액이다.
비교적 가격이 저렴하다는 단점이 있으나 조제, 배선, 보관 시 영양액이 오염될 가능성이 매우 높다. 또한 영양액 입자가 매우 크고 균질화 되지 않아 관을 막을 가능성이 높고 지속 주입이 불가능하다는 단점이 있다.
최근에는 여러 가지 상업용 제제가 이용가능하고, 혼합화 영양액의 단점이 많으므로 가능한 혼합화 영양액의 사용을 권장하지 않는다. 특히 상태가 좋지 않아 지속주입이 반드시 요망되는 중환자의 경우 사용을 금해야 한다. 또한 혼합화 영양액은 유당이 함유된 유제품을 주재료로 사용하므로 유당불내성의 가능성이 높은 환자에게는 적합하지 않다.

  표준 영양액(Standard formula)

정상적인 소화 흡수 기능이 유지되는 환자에게 사용하는 가장 기본적인 영양액으로 필요한 에너지 및 영양소의 대부분을 공급할 수 있다.
대부분 유당이 제외되어 있고 비교적 등장성(Iso Osmol)이며 잔사(Residual)가 적다 대부분 1kcal/cc이나 1.1-2kcal/cc로 농축된 형태도 있고 단백질 함량이 높은 고단백 제제나 섬유소가 함유된 제제도 이에 속한다.

  특수질환 영양액(Special formula)

환자의 질병이나 대사적 장애 등에 따라 특정 영양소가 조정된 영양액이다. 간질환 영양액의 경우 대부분 분지형/방향족 아미노산 비율을 높게 만든 것으로 고가의 영양액임에 비해 임상적 효과에 대해서는 아직 명확하지 않으므로 사용 시 적절성에 대해 충분히 고려하고 사용해야 한다. 신장질환 영양액은 전해질 함량을 낮추고 단백질 함량을 조정하거나 필수 아미노산과 열량 비율을 높인 제품이다. 과대사나 스트레스 환자용 영양액은 단백질 함량을 높이고 분지형 아미노산의 비율을 높인 것이다. 당뇨 환자용 영양액은 혈당 조절을 위해 탄수화물 비율은 낮추거나 섬유소를 함유시킨 제제이다. 이외에도 지방 비율을 높인 폐질환 환자용 영양액, 소아용 영양액, 면역성분을 첨가한 영양액 등이 있다. 현재 국내에서 이용 가능한 특수질환 영양액으로는 당뇨 환자용 영양액, 신장질환 영양액 등이 있다.

  가수분해 영양액(Hydrolyzed formula)

최소한의 소화 흡수과정만 필요하도록 단백질 급원은 단쇄 펩타이드나 아미노산 형태로, 당질은 글루코즈나 덱스트린류로, 지방은 중쇄중성지방과 소량의 필수지방산으로 구성된 영양액이다. 흡수불량증이나 크론씨병, 위장관 누공 등 위장관의 기능이 완전하지 못한 경우나 대장의 잔사량을 최소화 시켜야 하는 경우 가수분해 영양액 사용이 적합하다.
가수분해 영양액은 영양소 분자량이 작아 삼투압이 높으므로 이로 인한 복부 불편감, 오심, 구토, 설사 등의 부적응증이 발생할 수도 있다. 또한 일부 가수분해 영양액의 경우 지방 함량이 매우 낮아 필수지방산이 결핍될 수 있으므로 이런 경우 정맥으로 지방을 공급해 주어야 한다.
이는 표준 영양액에 비해 생리적이지 못하므로 단기간 사용하도록 하고 환자 상태가 개선됨에 따라 가능하면 빠른 시일 내에 표준 영양액으로의 전환을 고려해야 한다.

  영양강화제 (Modula product)

한가지 이상의 영양소로 구성된 것으로 경관 영양액의 성분이나 에너지의 농도를 조절하기 위해 고안된 제품이다. 종류로는 당질 보충제, 단백질 보충제, 지방 보충제등이 있다.

당질 보충제	단백질 보충제	지방 보충제	섬유소
폴리코즈 (polycose) 멕시쥴 (maxijul) 카로리-s (calorie-s)	프로모드 (promod) 멕시프로 (maxipro) 프로패스 (propass)	MCT oil	실리윰덱스 이지화이버

[소리비도]

좋은정보 고맙습니다 ....

[화이토]

전문 지식 잘 보았습니다.

[송광진]

감사합니다..