‘여성형 유방증(한국표준질병분류상 N62)’ 진단 시 실손의료비 지급여부

금융분쟁조정위원회 조 정 결 정 서 결정일자 : 2016. 6.28.조정번호 : 제2016-14호 1. 안 건 명 : 여성형 유방증 수술비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무 2. 당 사 자 신 청 인 : A  피신청인 : B 3. 주 문 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 여성형 유방증 수술비용에 대한 실손의료비를 지급하라.   4. 신청취지 주문과 같음  5. 이 유 가. 사실관계 □ 신청인의 母(C)는 본인을 계약자로, 신청인을 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음 <div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1"><tbody><tr><td>계약일</td><td>보험상품명</td><td>계약자</td><td>피보험자</td><td>관련 보장내역</td></tr><tr><td>2010.8.20</td><td>(무)○○○통합보험</td><td>C</td><td>A</td><td>하나의 질병당 입원의료비를 5천만원 한도로 보상</td></tr></tbody></table></div> □ 그 동안의 과정 ◦ 2015.11. 6. : ‘여성형 유방증’ 진단으로 입원하여 유선절제술 및 상처봉합술 시행 (1일 입원)◦ 2015.11.26. : 신청인, 실손의료비 청구◦ 2015.12.11. : 주치의 소견서 발급 (치료목적 100%)◦ 2016. 2. 5. : 피신청인, 실손의료비 지급불가 안내◦ 2016. 2.19. : 신청인, 분쟁조정 신청 □ 분쟁금액 : 990,000원   나. 당사자 주장 (1) 신청인 주장 □ ‘여성형 유방증(한국표준질병분류상 N62)’ 진단을 받고 양쪽 가슴에 비정상적으로 발달된 유선조직의 치료를 목적으로 수술을 받았음에도 피신청인이 실손의료비를 지급하지 않는 것은 부당함 (2) 피신청인 주장 □ 신청인이 시행받은 수술은 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 외모개선 목적의 유방축소술에 해당되므로 실손의료비 지급대상이 아님   다. 위원회의 판단 ◆ 본 건의 쟁점은 신청인이 ‘여성형 유방증’ 진단을 받고 시행받은 유선절제 및 상처봉합 수술이 당해 보험약관에서 정하고 있는 외모개선 목적의 유방축소술에 해당되는지 여부라 할 것임   (1) 관련 규정  □ 무배당 ○○○통합보험 실손의료비보장특약(갱신형) 약관 <종합입원형>  제3조(보상내용) ① 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병 또는 하나의 상해당 각각 보험가입금액(5천만원)을 한도로 보상합니다. [입원실료, 입원제비용, 입원수술비] ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액[상급병실료차액] 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액②～⑫ (생략) 제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 이 특약에서 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.①～② (생략)③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.1.～7. (생략)8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대․축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등나.～라. (생략)9.～12. (생략) (2) 쟁점에 대한 검토 □ 피신청인은 신청인이 ‘여성형 유방증’ 진단으로 입원하여 시행 받은 유선절제 및 상처봉합 수술이 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 외모개선 목적의 유방축소술에 해당된다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 인정하기 어려움 ◦ ‘여성형 유방증’은 체내의 남성호르몬과 여성호르몬간에 불균형이 생기거나 여성호르몬에 대한 유선조직의 반응이 민감해져 남성의 유방에서 유선 조직의 증가로 여성처럼 유방이 발달하는 질병으로 원인이 불분명하거나 경과를 관찰해도 호전되지 않는 등 장기화된 여성형 유방증은 수술적인 치료가 요구되며, 고환염이나 고환암, 뇌하수체 종양 등의 질환의 초기지표가 될 수 있는 점 (서울대학교 의학정보) ◦ 국민건강보험법상 ‘비급여’ 대상에 해당된다고 하여 이를 반드시 외모개선 목적 치료라고 단정지을 수 없고, 건강보험심사 평가원의 “요양 급여대상여부 확인요청에 대한 결정사항 통보”에서도 신청인의 여성형 유방증 수술 관련비용은 비급여가 타당하다는 내용만 있을 뿐 외모 개선목적으로 비급여를 결정하였다는 언급이 없는 점 ◦ 이 건 수술비 등이 비급여로 청구된 사유에 대하여 이 건 수술을 시행한 D의원(담당의 E)의 진료확인서에 의하면 ‘초음파를 이용한 비절개식 유선융해술이 비급여’이기 때문이라는 소견을 밝히고 있는 점 * 여성형 유방의 치료과정에서 ‘유방조직의 수술적 절제’는 국민건강보험법상 요양급여 대상임 ◦ 금융감독원이 시행한 의료자문 결과에 따르면 ① 신청인의 경우 비정상적인 유방조직으로 인해 유방암 등의 질병 발생가능성이 있어 제거가 필요하고 ② 남성의 여성형 유방증은 사회적, 정신적 생활에 영향을 주게 되어 치료가 필요한 질병이며 ③ 진료기록의 신청인 체형상(키 181cm, 몸무게 76kg) 지방흡입술이 필요하지 않았으며 ④ 초음파 검사소견상 유방조직의 비대소견이 관찰되므로 여성형 유방증으로 인한 치료를 목적으로 수술을 받은 것으로 인정되는 점 등을 고려시 이 건 신청인이 시행 받은 유선절제 및 상처봉합 수술을 외모개선목적으로 보는 것은 타당하지 않다는 소견을 제시하고 있는 점  라. 결 론 □ 그렇다면, 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에 정한 바에 따라 여성형 유방증 수술비용에 대한 실손의료비 지급 책임이 있다 할 것이므로 신청인의 청구를 인용함 이에 주문과 같이 결정함