도수치료 관리급여 수가 및 급여기준 마련[국민건강보험법 시행령 제18조의4:43,850원]

[행복한오드리]

[6.4.목+위원회+종료(별도+안내)+이후]+도수치료+회당+4만+원대+수가+적용,+주+2회,+연간+최대+24회로+제한.hwp

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< 도수치료 관리급여 수가 및 급여기준 마련 >

□ 환자 의료비 부담 경감을 위한 도수치료 관리급여 수가 및 급여기준안을 마련하였으며, 「행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 개정을 통해 관리급여 제도가 본격 시행된다.

※ <국정과제 86-2> 비급여 의료비 부담 경감

○ 도수치료는 진료비 규모 및 의료기관별 가격 편차가 크고, 치료 효과성은 일부 있지만 선택적·보조적 성격이 큰 치료로 오남용 우려가 있어 관리급여 대상 항목으로 선정한 바 있으며 적정가격 등 마련 필요성이 지속 제기되어 왔다.

○ 이에 정부는 비급여 관리 강화를 위한 의료개혁 2차 실행방안을 통해 과잉 우려가 있는 비급여 항목에 대해 가격 및 진료기준 설정하는 관리급여 제도를 발표했다. 이를 국정과제에 반영하여 「국민건강보험법 시행령」개정*으로 선별급여 제도 내 관리급여 유형으로 근거를 마련하였다.

* ‘사회적 편익 제고를 위한 적정 의료 이용 관리가 필요한 경우’(본인부담 95%) 신설(시행령 제18조의4, ’26.2)

보영소 | 선별급여[국민건강보험법 시행령 제18조의4] - Daum 카페

○ 지난 비급여관리정책협의체를 통해 도수치료 관리급여 대상 항목으로 논의하였으며, 올해 의료행위전문평가위원회, 적합성평가위원회의 논의를 거쳐 이번 건정심에서 도수치료 적정수가, 진료기준 설정 등을 최종 결정하였다.

□ 심의·의결된 도수치료 수가 및 급여기준은 다음과 같다.

➊ 수가(안)은 환자 본인부담률 95% 적용으로, 유사 건강보험 행위 수가, 시장가격 및 소요시간 등을 고려하여 유사 준용가능 이학요법료 등을 활용한 43,850원으로 평가하고 모든 종별에 동일 금액이 산출되도록 결정되었다.

➋ 급여기준(안)의 경우 임상적 유효성이 인정되는 적정 횟수 등을 설정하여 의료계 수용성을 높이고 환자의 진료권을 보장하기 위해 인력 등 기준을 마련하였다.

▲주 2회 이내 시행, 연간 총 15회 초과 산정 불가(수술 또는 골절 등으로 인한 관절 구축, 강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우는 의사의 의학적 판단에 따라 15회를 포함하여 연간 총 24회 실시 인정), ▲동시산정 불가, ▲효과평가 등 진료내역 기록 명시, ▲기본물리치료 및 단순재활치료 우선 시행 등

➌ 도수치료 평가주기는 3년으로 하되, 향후 평가주기에 따라 재평가 시 급여 유형 및 전환 원칙 등 세부 기준을 마련할 계획이다.

□ 보건복지부는 “관리급여는 일부 비급여 항목의 과잉 진료 문제를 해소하고, 의료적 필요도에 기반한 적정진료가 이루어지도록 유도하기 위한 것이다”라며, “이번 도수치료를 시작으로 비급여 적정 관리체계를 단계적으로 강화하여 국민 의료비 부담 최소화에 노력하겠다”라고 밝혔다.

(별첨)+도수치료+관리급여+전환+관련+질의응답(Q&A).hwpx

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도수치료 관리급여 전환 관련 질의응답(Q&A)

□ 금액 및 기준 관련

Q	도수치료는 요양기관 종별 가격이 같은가요?
A	❍ 네. 요양기관 종별 동일 가격이 적용됩니다.

Q	도수치료도 종별가산이 적용되나요?
A	❍ 아니요. 도수치료는 요양기관 종별가산율이 적용되지 않습니다.

Q	도수치료 급여기준에 시간도 정해져 있나요?
A	❍ 네. 도수치료는 근골격계질환에 대해 의사 또는 물리치료사가 30분 이상 실시한 경우 산정할 수 있습니다.

Q	도수치료 시행 전 우선 시행하는 기본물리치료 및 단순재활치료는 무엇이 있나요?
A	❍ 근골격계질환에 대해 도수치료 전 우선 시행 가능한 기본물리치료에는 맛사지치료, 단순운동치료(자세교정운동 등)가 있으며, ❍ 단순재활치료에는 복합운동치료, 등속성운동치료 등이 있습니다. ※ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제7장 이학요법료 제1절 기본물리치료료 및 제2절 단순재활치료료에 해당하는 행위는 의사에 판단에 따라 우선 시행 가능합니다.

Q	도수치료와 동시 산정불가 항목은 무엇인가요?
A	❍ 맛사지치료(사105)는 소정점수에 포함되어 별도 산정 불가합니다. ❍ 또한, 단순운동치료, 복합·등속성운동치료, 재활기능치료(매트 및 이동치료, 보행치료)와는 동시에 실시한 경우 주된 항목만 산정할 수 있습니다.

Q	도수치료 ‘연간 총 15회’에서 연간의 기준은 어떻게 되나요?
A	❍ ‘연간’은 회계연도(매년 1.1부터 12.31.)를 의미합니다. - 다만, 2026년은 적용일(7.1.)부터 12.31.까지 15회(수술 또는 골절 등으로 인한 관절 구축, 강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우 의사의 의학적 판단에 따라 총 24회) 산정이 가능합니다.

Q	인정기준이 연간 15회 또는 24회 초과시 비급여로 받을 수 있나요?
A	❍ 아니요. 도수치료가 관리급여로 전환 된 이후에는 급여기준에 따라 실시하여야 합니다. ❍ 따라서, 질환 치료 목적으로 연간 실시 횟수를 초과한 경우 질환치료 목적으로는 가입자 및 환자로부터 그 비용을 지급받아서는 아니됩니다.

Q	질환 치료 목적이 아닌 단순 피로 등의 사유라면 도수치료를 비급여로 받을 수 있나요?
A	❍ 네. 질환 치료가 아닌 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 단순 피로, 권태 등을 사유로 도수치료를 하는 경우에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 2] 비급여 대상에 해당합니다.

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