희귀질환 및 중증난치질환의 정의[희귀난치성질환 산정특례 진단비(치매 제외) 특별약관]

[일취월장]

 1-41. 희귀난치성질환 산정특례 진단비(치매 제외) 특별약관

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2306.3

삼성화재 약관자료

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제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 「희귀질환 및 중증난치질환」으로 진단 확정되고, 그 질환을 직접적인 원인 으로 「산정특례 신규등록」한 경우 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 희귀난치성 질환 산정특례 진단비(치매 제외)로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 이 특별약관에 따른 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「본인일부부담금 산정특례 에 관한 기준」([별표-질병관련29] 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 참조)의 개 정으로 「희귀질환 및 중증난치질환」 및 「산정특례 신규등록」적용기준이 변경되더 라도 약관에서 보장하는 「희귀질환 및 중증난치질환」 및 「산정특례 신규등록」 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

③ 제1조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 「희귀질환 및 중증난치질환 중 선천질환」 의 경우에는 보험기간 중에 「산정특례 신규등록」한 경우 최초 1회에 한하여 제1조 (보험금의 지급사유)에서 정한 금액을 희귀난치성질환 산정특례 진단비(치매 제외)로 보험수익자에게 지급합니다.

④ 회사는 피보험자가 부정한 방법 등으로 산정특례 대상이 되어 법령에 따라 「희귀질 환 및 중증난치질환」의 「산정특례 신규등록」이 취소되는 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 희귀난치성질환 산정특례 진단비(치매 제외)를 지급하지 않으며 이미 보험금이 지급된 경우 그 반환을 청구할 수 있습니다.

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제3조 (희귀질환 및 중증난치질환의 정의)

① 이 특별약관에서 「희귀질환 및 중증난치질환」이라 함은 「본인일부부담금 산정특례 에 관한 기준」제5조에서 정한 질병 중 [별표-질병관련30] 희귀질환 및 중증난치질환 분류표에서 정한 질병을 말합니다. 다만,「희귀질환 및 중증난치질환」에는 중증치 매 산정특례로 분류되는 치매 질환은 포함되어 있지 않습니다.

② 제1항의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원의 의사의 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

③ 이 특별약관에서 「희귀질환 및 중증난치질환 중 선천질환」이라 함은 [별표-질병관련30] 희귀질환 및 중증난치질환 분류표에서 정한 질병 중 상병코드 Q로 시작하는 질병으로 특정기호 V239, V214, V240, V179, V180, V143, V291, V144, V225, V144, V269, V226, V145, V146,V147, V270, V148, V271, V272, V149, V150, V241, V181, V264, V227, V292, V265, V151, V182, V228, V183, V154, V229, V266, V230, V215, V242, V155, V300, V184, V156, V204, V216, V157, V185, V158, V243, V244, V186, V267, V159, V160,V205, V217, V021, V218, V245에 해당하는 질병을 말합니다.

주) 향후 보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조(희귀질환 및 중증난치질 환자 산정특례 대상)으로 분류되는 질병이 변경될 경우 변경된 내용을 적용합니다.

④ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 국민건강보험법 및 관련법령(이하 법령 이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 제4조(산정특례 신규등록)의 「산정특례 신규등록」이 승인된 시점의 기준(이하 적용기준일이라 합니다)을 적용합니다.

⑤ 제4항에도 불구하고 법령의 개정으로 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 폐 지 또는 변경되어 다음 각 호 중 어느 한 가지 이상의 사유로 이 특별약관의 기초서류 변경이 필요한 경우 변경된 기초서류에 따라 새로운 보장내용 또는 보험요율로 변경 하여 드리며, 제6항에 따라 변경된 보장내용 및 보험료 등에 대한 사항을 계약자에게 알려 드립니다.

1. 제3조(희귀질환 및 중증난치질환의 정의)에서 정한「희귀질환 및 중증난치질환」의 판단이 불가능한 경우

2. 제4조(산정특례 신규등록)의 「산정특례 신규등록」이 불가능한 경우

3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 계약자에게 불리한 변경이 있거나 급격 한 보험금 지급 증가로 회사의 건전한 경영을 해칠 수가 있는 등의 사유로 금융위원 회의 기초서류 변경 명령이 있는 경우

⑥ 회사는 제5항에 따라 변경된 사항을 안내할 경우에는 계약내용 변경일 15일전까지 보 장내용 및 보험료 변경 내용, 계약내용 변경 절차 등에 대하여 서면 또는 전자우편 등 전자적 방법으로 안내하여 드립니다.

⑦ 제5항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않는 경우 계약내용 변경일 전 일까지 계약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하여야 합니다. 이 경우 회사는 계약자에게 이 특별약관의 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바 에 따라 회사가 적립한 계약내용 변경시점의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하 고, 이 특별약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.

⑧ 제7항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특별약관은 변경되어 계속 유지되는 것으 로 합니다.

⑨ 제5항에 따라 보장내용을 변경하는 경우 그 때부터 납입하는 보험료가 변경될 수 있 으며, 이 특별약관의 산출방법서에서 정한 방법에 따라 변경 전후의 계약자적립액 및 미경과보험료 차액을 정산하여 계약자가 추가로 납입하거나 회사가 계약자에게 지급 합니다.

⑩ 제5항 내지 제9항에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나 현 저히 곤란한 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특별약관의 효력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문 서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회사는 계약자에게 이 특별약관의 산출방법서에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 지급합니다.

제4조 (산정특례 신규등록)

제1조(보험금의 지급사유)에서 「산정특례 신규등록」이라 함은 보험기간 중에「본인일 부부담금 산정특례에 관한 기준」 제7조에 의해 건강보험 산정특례 등록신청서를 국민건 강보험공단 또는 요양기관에 제출하여 승인된 상태를 말합니다. 다만, 신청구분이 ‘재등 록’인 경우는 제외합니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서 사본, 산정특례 등록 승인이 완료되었음을 확인할 수 있는 서류(등록결과 통보방법에 따른 알림톡, 이메일 등), 진료비세부내역서, 진료기록부 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 희귀난치성질환 산정특례 진단비(치매 제 외)를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습 니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제10조(환급금의 중도인출), 제11조(만기환급금의 지급)은 제외합 니다.

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