4세대 실손 손해율 급등…보험료 차등화·청구 간소화 해법될까

[슈바 (박병규)]

1분기 4세대 실손 손해율 134%…전년比 15.6%p 급등
또 커진 비급여 증가 폭…"새로운 항목 지속 발굴돼"
시행 앞둔 보험료 차등화·청구 간소화 실효성에 주목

오피니언뉴스=김솔아 기자] 비급여 자기부담금을 높인 4세대 실손보험의 손해율이 올해 1분기 전년 동기 대비 무려 15.6%p가 오른 134%로 집계됐다.

올해 1∼5월 실손보험금 지급액이 전년 대비 10% 넘게 증가한 가운데, 비급여 항목 지급액이 전년 대비 특히 크게 증가함에 따라 비급여 관리체계를 강화해야 한다는 목소리가 커지고 있다.

보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사의 올해 1분기 실손보험 손해율은 128.0%로 작년 동기(126.3%) 대비 1.7% 상승했다.

손해율이 100%가 넘는다는 것은 보험사들이 그만큼 실손보험에서 적자를 내고 있다는 의미다. 특히 4세대 실손보험 손해율은 작년 1분기 118.4%에서 올해 1분기 134.0%로 급등했다.

4세대 실손보험은 과잉 진료를 억제하고 가입자 간 형평성을 도모하기 위해 보험료 할인·할증제를 적용해 2021년 7월 출시한 상품이다. 보험료가 이전 세대 상품보다 저렴한 대신 진료비 자기부담비율이 높다.

4세대 실손 손해율은 2021년 62.0%, 2022년 88.8%, 2023년 115.5%, 올해 1분기 134.0%로 지속해서 급등하고 있어 이대로라면 올해 4세대 손해율이 1세대·2세대 손해율을 넘을 것으로 예상된다.

1세대(작년 124.9→올해 1분기 123.5%), 2세대(117.0→120.5%), 3세대(159.1→155.5%) 등의 손해율은 작년과 비슷한 수준이다.

손해율 급등의 주범으로는 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료 등 비급여 항목이 꼽힌다. 비급여 의료는 의료기관이 가격을 임의로 설정하고 진료 횟수, 양 등을 남용할 수 있어 일부 의료기관과 소비자의 과잉의료가 지속되고 있다.

5개 손보사의 올해 1∼5월 실손보험금 지급액은 총 3조 8443억원으로 전년 동기 대비 11.2% 늘었다. 이중 비급여 지급액은 2조 2058억원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조 6385억원으로 11.0% 증가했다.

2023년 전체 실손에서 급여 지급액이 20.7% 늘고, 비급여 지급액은 2.0% 늘어났던 것과 비교하면 비급여 증가세가 두드러진다. 2023년 전체 실손 지급액 증가율은 9.2%였다.

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4세대 실손보험 손해율도 134%라면,

보험 가입자의 자기부담금을 높이는 방식으로는 해결이 되지 않는다는 방증이다.

1세대 실손보험은 통원 시 5천 원, 입원 시 자기부담금이 없었다.

실손보험 가입자가 자기부담금이 없으므로 의료쇼핑이나 과잉진료가 많다고 해서

자기부담금을 높이는 방식으로 실손보험 개정을 했다.

하지만, 현행 4세대 실손보험은 비급여 자기부담금이 30%다.

입원 치료 시 병원비 100만 원이 나왔을 경우 대략 30만 원은 내 호주머니에서 나간다.

자기부담금이 30%로 높아졌지만, 실손보험의 손해율은 잡히지 않았다.

건강보험 시스템, 의료체계, 실손보험을 세트로 보고 종합적인 해결책을 내야 한다.

4세대 실손 손해율 급등…보험료 차등화·청구 간소화 해법될까 - 오피니언뉴스 (opinionnews.co.kr)

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