원광의대 박양규 교수의 글

[최서희]

게시번호 : 28079
시각 : 2000년09월28일 목요일 16시55분16초
올린이 : 박양규(ykpark@wonkwang.ac.kr)

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제목 : 경제적인 의약분업 제도가 최선의 해결책이다
매년 수 조원의 의료보험료를 증액해도 의료 서비스는 개선되지 않을 것이고 국민의 불편만 증가하는 세계 역사상 초유의 의약분업제도 실험에서 우리는 무슨 교훈을 얻었는가. 우리는 무슨 과오로 이런 비경제적인 결과가 초래되었는가를 반성하고 향후 어떻게 개선해야 할지를 궁리해야 하지 않는가. 현 의약분란을 정치적 타협, 정부의 체면이나 특정 이익집단의 보호에 의해 해결하려 하니 분란만 깊어지고 해법이 없는데, 우리는 이제 선량한 국민들에게 무어라 변명하고, 후손들에게는 무슨 짐을 물려 주려하고 있는가. 서구형의 완전 의약분업을 하려면 10-20년 동안 의약분업에 관련된 인적(의사/약사 수의 비=4:1), 물적(국산 의약품의 다중 복제약품 생산 억제와 약효검증) 준비를 했어야 했다. 이러한 준비가 없는 상황에서 서구형의 의약분업을 시행하여 의료재원이 왜 낭비되었는가를 알아보고 우리의 현실에서 가장 경제적이고 편리한 의약분업 방법이 무엇인가를 모색하여 국가의료의 백년대계를 위하여 지금 우리가 채택해야 할 의약분업제도와 향후 개혁방향을 알아보자.

1. 의약분업 시행에서 고려되어야만 하는 의사 : 약사수의 비
의약분업을 시행하고 있는 선진국에서의 의사 : 약사 수의 적정 비율은 약 4:1 정도라고 한다. 그러나 우리나라의 현 실정은 의사: 약사의 비율이 1:1에 육박한다. 따라서 약사 수를 줄이는 노력을 한 후에 의약분업을 시행했어야 4개의 개인의원의 처방전을 모아 하나의 약국에서 조제하여 비용을 줄일 수 있었다. 불행하게도 이러한 점을 간과한 체 약사가 과잉인 상태에서 의약분업을 밀어부친 결과 평균적으로 매 개인의원당 1개의 약국이 개설되어 과잉 약사의 인건비는 물론 약국의 개설비와 운영비까지 국민의 부담이 되어 의료사회학적 비용만 증가하게 되었다. 이것이 의약분업후 의료보험료가 올라도 상승액이 모두 약사에게 할당되기 때문에, 병원의 진료비는 상승되지 않아 진료서비스는 개선되지 않을 것이며, 약국에 다니는 번거로움과 도시교통의 혼잡만 증가한 유일한 이유라고 판단된다.

우리나라와 같은 약사 과잉 상태에서 의약분업을 실시하려면 병원과 약국의 완전 기관분업을 실시하는 것보다는 병원에서 약사가 조제하는 직능분업을 해야 기존의 약국도 운영할 필요가 없어지므로 의료사회적 총비용을 감소시킬 수 있다. 또한 과거 의사가 부족했을 때는 약사가 일차진료의 상당부분을 담당하였으므로 약국이 독립운영할 필요가 있었지만 의사도 과잉인 상황에서 그것도 의약분업을 하려면 약사의 임의조제부터 금하고 이로 인한 국민의 일반약품 구입의 어려움은 수퍼판매로 해결하는 사전 준비부터 했어야 했다. 이런 점들을 생각치 못하고 약국의 기관분업을 선택했던 것이 정부의 중대한 제1 과오였다. 약사들의 반대로 완전 직능분업이 어렵다면 약사들의 임의조제를 금하고 임의분업을 시행하되 약사들의 병원 근무를 적극 유도하기 위하여 약사의 조제료를 낮춰 약국의 경영이득이 많지 않도록 했어야 했다. 그런데 정부는 약사의 조제료와 약국 방문료를 의사의 진찰료와 처방료 만큼이나 책정하여(여기에는 간호사비, 의무기록요원, 의무기록 유지 및 전산비, 적출물 처리비 등이 모두 포함되어 있음) 약사의 고 수익을 보장하는 제2의 과오를 범함으로써 약국개설을 하지 않고 있었던 약사들 중 병원과 담합이 가능한 약사들까지 문전약국을 새로 개설하여 개설약국의 수가 오히려 더 증가하게 되었다.

따라서 약사가 과잉인 상황에서 가장 경제적인 분업방법은 약사가 병원에서 조제하는 직능분업이고, 차선책은 임의분업을 하되 약사의 조제료를 낮춰 약국의 경영이득이 많지 않도록 하여 가능한 병원근무를 유도하는 것이다. 약사의 임의조제 금지에 인한 국민의 일반약품 구입의 어려움은 수퍼판매로 해결하고, 가능한 빨리 약학대학의 입학정원을 대폭 감소시켜 약사의 배출을 대폭 줄여야 한다. 그런 후 약사수가 의사수의 1/4 이하가 되어 4-5개의 개인의원에서 근무하는 약사의 임금의 합보다 약국 하나를 설립 운영하는 비용이 적어질 때 약국을 독립시키면 국민들은 의료보험료의 부담이 줄어지므로 약국에 찾아다니는 번거러움을 감래할 수 있다.

2. 의약품 소모비를 줄일 수 있는 의약분업 제도는 무엇인가?
정부는 의약분업이 시행되면 약품의 남용을 막을 수 있어 약품비를 년 1조원 이상 절약할 수 있다고 홍보하였다. 과거의 제도에서는 의사의 처방료가 없었고 의료기관에서 사용한 의약품비의 일정부분(약가마진)을 의료기관의 수입으로 묵인해 주었기 때문에 약을 많이 사용할수록 병원의 이익이 많아지므로 필요이상의 의약품이 처방되었다는 이론이다. 따라서 현 의약분업에서는 처방료를 신설했고 의료기관에서 약품을 취급할 수 없게 되었으므로 의약품의 과소비가 없어져 의약품비가 절약될 것이므로 국민의 의료혜택도 늘릴 수 있을 것이라는 것이 의약분업 시행 이론이다. 그러나 여기에서 간과하고 있는 큰 문제점은 그 동안 사용했던 값싼 국산 복제 의약품을 그대로 처방할 것으로 가정한 것이다. 이러한 가정이 틀리지 않으려면 미리 국내에서 중복 생산되고 있는 복제 의약품 수를 줄이고 국산 의약품의 효능을 평가하여 국산 의약품의 신뢰를 확보하는 준비를 했어야 했고, 대체조제와 상용 의약품 제한 제도 등의 분란도 피할 수 있었는데 불행하게도 이러한 노력이 없었다. 분업제도를 잘 못 만들어 고가의 외제 전문약의 처방이 증가하면 의약품 소모비는 월등히 증가하여 정부는 또 다른 제3의 과오를 범할 것이다. 이러한 과오를 범하지 않으려면 지금까지 제안된 의약분란의 각종 해결책에서 간단히 "값싼 국산 의약품을 얼마나 사용할 것이냐"를 판단하여 반드시 의약품 소모비를 줄일 수 있는 경제적인 분업제도를 선택해야 한다.

국산 의약품을 사용하지 않으면 의약품비가 상승되어 비경제적이라는 이유이외에도 국내 제약회사가 대부분 파산하여 많은 실업자가 발생되고, 국내 제약산업은 한 순간에 뿌리째 뽑혀 외국회사에 상납하게 되어 국부가 손실되며, 이로 인해 이제 겨우 걸음마 단계에 들어 설려고 하는 생명공학 분야도 풍지박산날 것이 뻔히 보이므로 가능한 국산 의약품을 많이 사용될 의약분업제도를 채택해야 할 것이다.

1) 서구형의 완전 의약분업
이상적이지만 2만여 종의 국산 의약품을 어느 약국에서도 비치할 수 없으며, 국산 의약품의 효능평가가 거의 이루어져 있지 않아 원칙적인 완전 의약분업은 현실적으로 불가능하므로 제도를 변형하여야 한다.

a. 대체조제를 허용한 경우 : 중복 생산된 국산 복제 의약품의 효능평가가 이루어지지 않은 상황에서 아무 약으로 대체조제하면서 이에 따른 책임을 처방한 의사에게 묻는다면 의사는 어쩔 수 없이 비싸지만 대체할 수 없는 외제 전문약으로 처방할 수밖에 없다. 대체조제를 허용하지 않으면 국내 제약업계에서는 대부분의 국내 제약회사가 도산할 것으로 추측하고 있으나 이는 억측에 불과함을 알아야 한다. 반대로 대체조제를 불허하면 의사는 본인이 과거에 처방했던 약품은 약효를 경험에 의해 알고 있으므로 생물학적 동등성 실험으로 약효가 증명되어 있지 않아도 처방하여 국내 제약회사에 유리함을 알아야 한다.

b. 대체조제를 불허하는 경우 : 모든 의약품을 약국에서 준비할 수 없으므로 다음과 같은 제도변화가 필요하다. 그러나 결국은 어떤 방법도 병원과 문전약국이 담합하는 결과가 예상된다.

-병원과 문전약국과의 협업 혹은 지정약사제도 : 문전약국이 병원과 담합했다 할 것이나 약국은 중복 생산된 국산 복제약품을 모두 비치하지 않고 인근 병원에서 사용하는 의약품만 비치하여 기관분업을 할 수 있다. 이런 분업제도에서는 국산 의약품을 많이 사용할 것이나 종합병원내에 있었던 약제과를 문전약국으로 이동한 것뿐이므로 의료비가 상승하고 불편한 의약분업을 해야할 명분이 없다.

-지역 의약협력체 등으로 상용 의약품수를 제한하는 경우 : 이 또한 약국은 중복 생산된 국산 복제 의약품을 모두 비치하지 않고 기관분업을 할 수 있으나 이런 제도에서도 병원과 문전약국은 담합할 것이 틀림없으므로 무용지물이 될 공산이 크다. 반면 이 제도를 엄격히 시행하면 의사는 주로 상용의약품목록에 등제된 고가의 외국산 오리지날 제품만 처방하게 될 것이므로 국산 복제의약품은 사용되지 않아 대부분의 국내 제약회사는 일시에 파산할 것이고, 국산 의약품의 사용을 강요하면 WTO에 제소될 가능성이 크다.

2) 임의분업
환자는 병원이나 약국 어디에서도 조제할 수 있으므로 국민은 편리하고, 병원내 약국에서는 국산 의약품을 많이 사용할 것이고, 원외 약국도 결국 인근병원과 협업할 수밖에 없으므로 국산 의약품이 많이 사용될 것이다.

따라서 의약분업으로 의약품 소모비를 줄이는 방법은 병원과 문전약국이 협업하거나 임의 분업을 하는 길밖에 없다. 의료계에서 주장하는 서구식 완전 의약분업은 현실적으로 불가능하고, 정부가 주장하는 지역 의약협력체로 상용 의약품수를 줄이는 방법은 문전약국과 병원이 틀림없이 담합할 것이므로 실효성이 없고 엄격히 실시하면 의약품비가 상승하게 된다. 정부는 의약분업 준비 부족에 의한 책임을 지역 의약협력체를 만들어 떠넘길려 하지만 이 조직 내에서 의약분업의 모든 모순이 드러나게 될 것이고, 만약 국산 의약품 사용을 강요하면 무역질서를 어겼다하여 WTO에 제소되어 국제적 망신만 살 가능성이 크다.

3. 우리가 택해야 할 경제적인 의약분업제도는 무엇인가
이상의 결과를 종합하면 약사 과잉과 복제 의약품 과잉을 동시에 고려하여 의료사회적 비용을 최소화할 수 있는 공통 분모는 두 가지 방법뿐이다.
1) 약사 병원에서 조제하는 직능분업이 가장 이상적이다 : 의약분업을 원점에서 다시 한다면 반드시 선택하라.
2) 나머지는 임의분업 뿐이다 : 다만 우리의 약사와 복제 의약품의 과잉 상태는 일본과는 전혀 다르므로 높은 조제비, 문전 약국과의 협업 금지 등은 일본의 예를 따라서는 안된다. 이 제도는 약사가 약국을 경영하는 것을 억제하고 가능한 병원에서 조제하도록 유도하는 제도와 수가 정책을 수립해야만 경제적 이득이 있다. 약사가 없는 의료기관에서는 문전 약국과 협업하지 않으면 해결책이 없다.

4. 기타 경제적인 의약분업을 이루기 위해 반드시 이루어야 할 정책
1) 안전한 일반 약품은 수퍼에서 판매하여 국민의 부담을 줄이고 편리하게 하라
2) 약사의 과잉 배출 억제 (약대 입학 정원의 대폭 감소)
3) 의사의 과잉 배출 억제 (의대 입학정원의 감소)
4) 국내 생산 약품의 엄정한 효능평가
5) 국내 제약업계의 통폐합

2000. 9. 21. 원광의대 교수 박양규