(급성)복통의 감별

선선한 가을, 김동웅 교수님이 다시 공부를 개시했다. 수련의할때는 이런 공부를 하고나면 숨이 막히곤 했다. 한의사로서 아무것도 할 수 없다는 자괴감같은 것이었다. 놀랍게도 지금은 담담하게 받아들이고 정리가 되었다. 내가 할 수 있는 것, 그 누구보다도 잘 할 수 있는 영역을 확보했기 때문일 것이다.   panic bird......   설사하면서 복통이 있다면 급성복증은 아니다. 구토하면서 복통이 있다면 급성복증은 아니다. 아이들의 복통은 우선 관장을 먼저 해보고 경과를 본다.   복부의 이학적 검사 순서 1. 환자 자신이 위치를 지적하게 한다. 2. 촉진을 하면 장운동이 활발해지므로 장음을 청진부터 한다. 통증부위에서 먼곳에서부터 청진시작 - 장음은 1분에 30회정도가 보통이다. 5회에서 34회까지 장음이 들린다. - 장음이 잦다면 장운동이 활발하다는 의미이고 장음이 없다면 illeus, 복막염 등 일 수 있다. 3. 촉진한다. 먼곳에서부터 촉진을 하고 tenderness를 느낀다. - 촉진은 숨을 내쉰상태에서 서서히 압박을 가한다. - 그 상태에서 숨을 들이 쉬고 통증이 악화되는지를 관찰한다. 통증이 악화되면 급성복증일 수 있다. - 서서히 압박하여 촉진을 한 후에 복부에서 손을 뗀 후의 반응이 중요하다. 손을 뗀후에 통증이  더 심해진다면 급성복증일 가능성도 있다.   참고) 복막자극 증상 - 복막은 두층으로 되어있다. 그 사이에 늑막액이 있고 복막염이 생기면 그 사이에 삼출액이 모여든다. - 복막자극증상은 압박, 기침, 엉뚱한데를 두드리는 것으로 느낄 수 있다.   복통의 위치에 따른 질병 분류 1) 상복부 동통(epigastric pain) - 급격한 통증이 아닌 것은 위장질환(식도, 위, 십이지장 등)이 많다. - 급성 복통은 췌장염과 담낭염이 문제다. - 췌장염은 알콜리즘 병력이 있고 담낭염은 주로 stone이 문제다.   췌장염 - 좌상복부 통증 - knee chest position - 먹으면 더 아프다. 췌장의 소화액 분비때문 - 구토를 동반한다.   담낭염 - 우상복부통증 - 발열, 황달 등을 동반한다. - 머피스 사인으로 진단한다. 배꼽과 늑골을 연결하는 선에서 늑골지점을 호흡을 내쉬게 하고 압박한 후 숨을 들이 마시면서 통증관찰하여 통증이 심해지면 positive이다. 경험이 많으면 커진 담낭을 직접 만질 수 있다. - 담낭의 stone은 85%가 콜레스테롤 결석이므로 x-ray에서 관찰이 안된다. - 참고로 신장의 stone은 85%가 석회성 결석이다.   - 급성담낭염때 오르는 지표 - wbc, bilirubin 2-3오른다. amylase약간 상승, r-GTP, ALP오른다. - Lipase는 특이도가 높지만 나중에 수치가 올라간다.   위경련으로 인한 상복부 통증 - 상복부 중앙근처에서 갑작스러운 통증이 있는 경우, 췌장염보다는 통증이 덜하지만 극심한 통증 - 음식물 병력도 거의 없이 갑자기 통증 - 이전에 병력도 없을 수 있다. - 급성위염으로 인한 통증은 과식, 과음의 병력이 있고 통증이 극렬하지 않다. - 위궤양, 십이지장 궤양은 병력이 길다. 주로 hunger pain호소 - 소아는 위경련 통증이 많아 음식을 먹으면 통증 악화되는 경우가 많고, 노인은 궤양이 많아 음식을 먹으면 대개 증상이 호전되는 경우가 많다.   - 참고로 심근경색에 의한 통증은 명치끝이 아프고 목이 답답하고 막힌다고 표현한다.   2) 배꼽주의 통증 - 대개 소장에서 origin하는 통증이고 급성복증은 거의 없다. - ischemic ateriol occlusion을 제외하고 급성통증은 없다.   3) 하복부, 대장, 골반통증 - 우측하복부로 급성충수염, 좌측하복부는 대장게실, 골반쪽으로는 산부인과 질환이 있다.   급성충수염 - 24시간안에 소화가 안되는 등 증상이 있고 명치끝이 아프기 시작하고 4시간이 지나면 우하복부로 통증이 고정된다. - 복진의 순서에 따라서 위치지적, 장음청진, 깊은 촉진을 한다. 우하복부에서 장음이 들리지 않으면 복벽사이에 삼출액이 많다는 의미이다. 깊은 촉진에서 손을 떼면 더아픈 증상이 있다. - 복막자극증상을 확인한다. 깊은 촉진, 배가 울리는 기침, 엉뚱한데 타진을 통해서 복막자극위치를 찾아낸다. - 여성은 급성충수염과 나팔관염을 감별하기 어렵다. 직장수지검사로 복벽을 만져 통증이 있으면 나팔관염일 가능성이 많다. 충수는 직장수지검사로 만지기 힘들다.   - 충수염의 결과로 perforation되는 경우와 ulcer perforation을 감별. - 급성 충수염이라도 처음에는  cbc에 변동없다. 나중에 wbc 12000개 이상, segment form 75%이상이 나타난다.   Mekel's diverticulitis - 태아기때 배꼽과 소장탯줄사이에 게실이 생겼는데 성인이 되어 염증이 되는 경우 - 박찬호가 입원한 이유이다. - 대변잔유물과 머리카락이 고여서 염증이 생긴다.   유착성 장폐색(adhesion) -  이전에 수술기왕력(맹장, 위암, 대장암, 자궁)이 있는 경우 항상 장 유착을 염두에 두어야 한다. - 특히 transvers colon이 수술후 회복시에 유착이 일어난다. - 이후에 장이 꼬이고 움직임이 장애가 생기면서 잔유물이 남고 염증이 생긴다. - gas out이 안되면서 adhesive illeus가 유발된다.   참고) 장천공시 gas가 우측 상복부쪽으로 모여 chest pa상 초생달모양의 air가 관찰될 수 있다. 서서 촬영해야 볼 수 있다. 참고) KUB사진상 대변크기가 9cm이상이면 복통을 유발할 수 있다. 먼저 관장을 시켜보고 관찰한다.   renal stone and urethral stone - renal stone, 신우에 있는 stone은 자주 ureter와 방광사이의 괄약근에 걸린다. x-ray상에 coccyx에서 양측으로 5cm위치에 round한 calcification이 관찰될 수 있다. 증상이 발현되면 고환이 땅긴다는 표현의 통증이 발생한다.   - n/s 500ml에 아스피린 1앰플타서 10분은 천천히 관주하다가 나중에 full drop으로 떨어뜨리면 통증이 쉽게 잡힌다.   급성복통의 원인 1. 위장관계 1) 염증성 원인 - 소화성 궤양(peptic ulcer) - 급성 담낭염(acute cholecystitis) - 췌장염(pancreatitis) - crohn씨 병 - Meckel씨 게실염(diverticulitis) - 급성 충수염(acute appenditis)   2) 폐쇄성 원인 - 장관종양(malignancy) - 장염전(volvulus) - 장유착(adhesion) - 장중첩(intussuception) - 담석증(gallstone disease)   2. 산부인과계 1) 난소 - 그라프 난포파열(ruptured graafian follicle) - 난소염전(torsion of ovary) 2) 나팔관 - 자궁외임신(ectopic pregnancy) - 급성 난관염(acute salpingitis) - 난관농양(pyosalpinx) 3) 자궁 - 자궁내막염(endometritis) - 자궁파열(uterine rupture)   3. 비뇨기계 원인 - 방광파열 - 요결석증 renal colic - 고환염전 testicular torsion   4. 혈관계 원인 - 동맥류 파열 ruptured aneurysm - 장간막혈관폐쇄 mesenteric vascular disease   5. 기타 비외과적 원인 1) 심장질환 - 심근경색 - 급성 심낭염(acute pericarditis) 2) 폐질환 - 폐렴 - 폐경색증(pulmonary infarction) 3) 위장관질환 - 췌장염 - 위장염 gastroenteritis - 급성간염 4) 내분비질환 5) 근골격계질환 6) 대사성질환 7) 신경계질환 8) 비뇨생식기질환 - 신우신염 pyelonephritis - 급성 난관염 acute salpingitis 9) 혈액질환