금융소비자 보호 및 실손보험금 누수 방지를 위해 체외충격파 치료 분쟁조정기준을 마련하였습니다

[김영미]

260624_(보도자료) 금융소비자 보호 및 실손보험금 누수 방지를 위해 체외충격파 치료 분쟁조정기준을 마련하였습니다..hwp

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금융소비자 보호 및 실손보험금 누수 방지를 위해 체외충격파 치료 분쟁조정기준을 마련하였습니다.

Ⅰ. 개요 및 추진배경

□체외충격파 치료는 도수치료와 함께 근골격계 질환 치료에 널리 활용되는 대표적인 비급여 항목으로,

◦도수치료 관리급여* 지정(7.1. 시행예정)에 따라 의료기관이 도수치료 대신 체외충격파 치료를 적극 권유(풍선효과)할 유인이 커질 경우, 과잉이용에 따른 의료비 부담 증가와 비급여 의료쏠림 등이 지속·재발될 우려

*보건당국이 남용 우려가 큰 비급여 항목을 대상으로 수가 및 횟수 등을 통제하는 제도

□이에, 대한의사협회는 선제적·자율적으로 대응*하기 위해 관련 전문의학회 논의절차 등을 거쳐 체외충격파치료 가이드라인을 포함한 자율 관리방안을 마련하였으며,

*당초 체외충격파는 관리급여 지정대상이었으나 의료계 중심의 자율시정을 우선 추진하기로 하였으며, 자율시정이 성공할 경우 소비자 보호와 의료정상화에 기여할 것으로 기대

◦'26.6.17. 보건복지부는 비급여 적정 관리를 위한 논의기구인 ｢비급여관리정책협의체｣를 개최하여 동 가이드라인을 논의·발표

□금융감독원(이하 “금감원”)은 불필요·불명확한 치료로부터 소비자를 보호*하고 실손보험금 누수를 방지하기 위해,

*소비자는 의학적으로 효과성 등이 적거나 불명확한 치료에 대해 ➊충분히 인지하고 치료 여부를 결정할 수 있으며, ➋의료과잉 방지에 따른 보험료·의료비 부담 경감

◦의학적 근거를 바탕으로 마련한 상기 가이드라인을 토대로 체외충격파치료 분쟁조정기준*을 마련('26.6.24. 분쟁조정소위원회 심의완료)

*유사한 금융분쟁의 일관성 있는 처리 등을 위해 분쟁조정소위원회 심의를 거쳐 마련한 내부 처리기준을 의미(｢금융분쟁조정세칙｣ 제10조의2 등에 근거)

Ⅱ. 체외충격파치료 분쟁조정기준 주요 내용

◈(기본방향) 대한의사협회가 전문의학회 연구결과를 토대로 마련한 체외충격파치료 가이드라인을 기반으로 주요 판단기준(󰊱) 마련


◦다만, 소비자보호 필요성이 인정되는 분쟁 건에 대해서는 주요 판단기준 外 참고요소(󰊲) 등을 추가 고려

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주요 판단기준

□체외충격파치료 가이드라인 주요 기준((가)~(다))을 모두 충족하고 보험사기 정황 등이 없는 경우, 체외충격파 치료 가이드라인에 부합하는 것으로 보아 원칙적으로 치료 필요성 인정

※가이드라인 변경 필요성이 확인된 경우, 보건당국 및 의료계 협의 등을 거쳐 가이드라인을 수정하고 분쟁조정기준에도 반영

(가)[치료대상(적응증)] 아래 7개 부위 대상 ‘질환’에 시행한 치료일 것

▷
①어깨관절(석회성 건염/회전근개 건변증),
②팔꿈치 관절(외측상과염/내측상과염),
③고관절(대전자 통증 증후군),
④슬관절(슬개건염),
⑤발목관절(아킬레스건염),
⑥족부(족저근막염),
⑦척추부(경추·요추부 근막통증증후군)

(나)[치료횟수·방법] 연간 12회(부위당 6회*, 주 1회) 이내에서 시행한 치료일 것

* 양측(좌/우), 질환명 등과 관계없이 ‘치료대상 7개 부위별로 각 6회’로 한정

(예: 좌측 및 우측 어깨관절은 한 부위(“어깨관절”)로 보아 부위당 총한도(6회) 작용)

◦동일 회차 내 다수 부위를 치료하는 경우에도 1개 부위 치료에 대한 의료비만 보상*

* 다수 부위 동시치료를 통한 횟수제한 규정 형해화를 방지하기 위한 목적

◦“연간 산정기준”은 체외충격파 가이드라인 시행('26.7.1.) 이후 최초로 체외충격파 치료를 받는 날부터 기간(1년) 계산

(다)[치료 금지대상(금기증)] 아래에 해당하지 않는 환자에 대해 시행한 치료일 것

▷ 출혈성 경향 또는 항응고 치료로 출혈 위험이 높은 경우
▷ 치료 부위의 종양(악성 또는 양성 포함), 감염 조직, 임신
▷ 급성 골절·파열(예: 회전근개 파열, 아킬레스건 파열 등)
▷ 18세 미만 성장판 근처 병변, 금속고정물 주위, 폐조직, 뇌, 척수부위

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기타 참고요소

□중증 등으로 인해 다수 부위에서 복합적으로 질환이 발생하는 등의 특수한 사정이 있는 경우에는,

◦주요 판단기준 중 일부를 미충족(예: 연간 치료횟수 12회 초과 등)할지라도 치료 필요성 등을 추가 검토 가능*

*다만, 단순 중증질환자라는 이유만으로 요양·한방병원 등에서 반복적 치료를 하는 경우 등은 추가 검토대상에서 제외될 수 있음

Ⅲ. 향후 계획

□금감원은 체외충격파치료 분쟁조정기준을 보건당국의 체외충격파치료 가이드라인 시행시기에 맞춰 '26.7.1.부터 시행할 예정

(☞체외충격파 분쟁에 한정하여 금감원 분쟁조정 실무에 반영)

◦아울러, 분쟁조정기준 주요내용은 소비자, 보험회사, 의료기관 등 이해관계자가 손쉽게 찾아볼 수 있도록 금감원 홈페이지(｢민원·신고｣-｢분쟁조정정보｣ 메뉴 등)에 게시할 예정*

* 기존에 마련된 분쟁조정기준 관련 주요내용 또한 상기 메뉴를 통해 공개중

※보험회사 또한 실손보험 가입자에게 알림톡 등을 통해 관련 내용을 개별 안내하는 등 소비자들이 충분히 정보를 가진 상태에서 치료 의사결정을 할 수 있도록 지원할 예정

☞본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)