보험사, 4세대 실손 차등제 효과 기대감↓ ···4.5~5세대 실손 출시에 관심 커

[슈바 (박병규)]

보험료 갱신 시 비급여 이용 따라 할인·할증 적용"과잉 진료 막자" 취지
···손해율은 134%로 치솟아 손해율 단기간 개선 어려워
···5세대 개편 논의 주목

4세대 실손의료보험에 대한 비급여 차등제가 시행됐지만 보험사의 손해율 개선 효과는 크지 않을 것이라는 분석이 지배적이다. 관련 업계는 오히려 의료개혁특위별위원회에서 실손보험 제도 개편을 안건으로 상정한 4.5~5세대 실손 출시 가능성에 주목하고 있다.

11일 보험업계에 따르면 이달 1일부터 비급여 과잉진료 방지를 위해 4세대 실손보험의 비급여 보험료가 5등급으로 나눠 차등 적용된다. 이에 따라 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 ▲100만 원 이상~150만 원 미만인 경우 100% ▲150만 원 이상~300만 원 미만인 경우 200% ▲300만 원 이상인 경우 300% 각각 할증된다.

반면 비급여 보험금 수령액이 없을 경우에는 보험료를 약 5% 내외 할인해 준다. 수령액이 100만 원 미만일 때는 기존 보험료가 그대로 유지된다. 이는 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급 실적을 기준으로 한다.

금융당국은 보험료 차등 적용으로 인해 5% 내외 할인 혜택을 받는 이들은 62.1%에 달할 것으로 보고 있다. 할증 대상자는 1.3%에 불과할 것으로 추정했다. 나머지 36.6%는 보험료가 그대로 유지될 것이라는 예상이다.

실손보험은 가입 시기에 따라 1~4세대로 구분한다. 1세대 실손은 2009년 10월 이전에 가입이 이뤄진 상품이다. 2세대는 2009년 10월∼2017년 3월, 3세대는 2017년 4월∼2021년 6월, 4세대는 2021년 7월 이후 판매된 상품이다.

4세대 실손은 비급여 과잉 진료에 따른 보험금 누수를 막겠다는 취지로 출시됐다. 이후 지금까지 보험료 조정이 한 차례도 이뤄지지 않아 손해율이 지속해서 상승해 왔다

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실손보험 개정에 대한 기사가 꾸준히 나오고 있다.

그동안 흐름을 보면, 개정된 실손보험이 나올 확률이 높다.

늘 말씀드리지만,

보험 소비자의 자기 부담금을 높이는 방식으로는

실손보험 문제를 해결할 수 없다.

어찌 되었던, 일선 병원에서는

건강보험의 낮은 수가를 환자 전액부담 비급여 치료로 그들의 이익을 보전한다.

그 비싼 비급여 치료를 맘 껏 하도록 만드는 것이 실손보험이다.

일종의 도구, 매개체이다.

결국, 건강보험 수가조정, 의사는 무조건 돈 많이 벌어야 한다는

사회적 인식 등 전반적인 시스템이 바뀌지 않는다면 무용지물이다.

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