[기자수첩] 실손의료보험은 정말 꼭 가입해야 하는 필수 보험일까?

[슈바 (박병규)]

김승동

단도직입으로 결론부터 말하면, 이제 나는 실손의료보험을 필수 보험이라고 생각하지 않는다. 오히려 가입할 필요성이 낮은 상품이라는 쪽으로 생각의 무게가 기울고 있다.

2022년 기준 국민건강보험 가입자는 5141만명이다. 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여 부분을 보장 받기 위해 가입하는 실손보험 가입자는 3565만명이다. 경제활동을 하는 사람들 대부분은 실손보험에 가입되어 있는 셈. 이에 실손보험의 별명 중 하나는 ‘제2의 국민건강보험’이다.

많은 보험 전문가들은 실손보험을 필수 보험으로 구분해왔다. 이는 이 상품의 특징에서 비롯한다.

실손보험은 포괄주의 방식으로 실제 발생한 손해를 보상하며 중복보상을 하지 않는다. 해당 상품 약관에 ‘보장하지 않는 손해’ 항목에서 명시한 것을 제외한 모든 질병과 상해를 보장한다. 이에 비해 열거주의 상품은 ‘보장하는 손해’를 명시한다. 즉 포괄주의인 실손보험은 일부만 보장에서 제외하는 반면 일반적인 열거주의 상품은 일부만 보장한다는 게 가장 큰 차이점이다.

실손보험은 경증질환으로 동네 병·의원에서 받은 치료비의 상당액까지 보장한다. 소액 보장이 가능하다는 점을 부각해 반드시 가입해야 하는 상품으로 꼽아왔고, 대표적인 미끼상품으로 그 지위를 이어왔다.

첫 번째 이유는 자기부담율의 상승이다.
1세대부터 4세대까지 상품이 변경되면서 자기부담율이 0%에서 30%(비급여)까지 높아졌다. 만약 5세대 실손보험이 등장한다면 자기부담율은 30%를 초과할 가능성도 있다.

두 번째는 국민건강보험의 본인부담금환급금 공제다.
국민건강보험공단은 본인부담 상한액을 초과하는 의료비를 환자에게 다시 돌려준다. 의료 파산을 방지하기 위한 제도다. 즉 의료비가 5000만원 발생했다면 소득분위에 따라 87만원(최대 808만원)을 초과하는 금액인 4913만원(4192만원)을 공단으로부터 돌려받는다.

2009년 10월 이후 판매한 2세대 실손보험 이후 표준약관에서는 ‘국민건강보험공단에서 환급받을 수 있는 금액은 보상하지 않는다’는 내용이 명시되어 있다. 즉 공단이 지급한 돈인 4913만원을 보험사가 공제하고 보험금을 지급한다.

문제는 2009년 9월까지 판매된 1세대. 이 상품 약관에서는 본인부담금환급금을 공제한다는 내용이 없다. 하지만 지난 1월 대법원(2023다283913)은 ‘피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하다’고 판단했다. 즉 약관에 해당 내용이 없더라도, 2세대 이후 실손보험과 마찬가지로 본인부담금환급금을 공제 후 지급해도 된다고 본 것이다.

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평소 김승동 기자 글은 인사이트가 있어 좋아한다.

기자는 총 5가지 근거로 실손보험은 이제는 필수보험은 아니라고 하지만,

난 생각이 좀 다르다.

흔히, 우리가 아는  필수보험은 가입강제가 되는 국민건강보험과 자동차보험, 일부 업종의 화재보험 등이 있다.

위 보험은 의무보험이므로 무조건 가입해야 한다.

그리고 가입강제는 아니지만, 국민건강보험의 서브 역할을 하는 실손보험도 흔히

필수보험으로 생각한다.

국민건강보험이 보장하진 않지만,

환자가 전액 부담하는 비급여와 급여 부분을 보상하는 보험이 실손보험이다.

기사에서 근거로 든 5가지 모두 공감하지만,

난 아직은 실손보험은 기본적으로 준비해야 할 보험이라고 본다.

다음 2가지 이유로 그렇다.

1. 중증질환의 강력한 보장

기사에서는 실손보험이 경증질환을 주로 보장하는 미끼상품으로 입지를 좁혔지만,

실손보험의 진짜 위력은 암, 뇌, 심장, 희귀난치질환 등 큰 병 걸렸을 때 발휘한다.

예를 들면, 여성분들 자궁암 및 남성 전립선암 수술 시 

부작용이 적고 회복속도가 빠르다고 알려진 다빈치 로봇 수술을 많이 한다.

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해당 수술은 환자가 전액 부담해야 하는 비급여 수술이며, 

수술비용은 병원마다 다르지만, 대략 1천만 원 전후다.

이 비용은 실손보험에서 보장한다.

현재 4세대 실손보험 기준으로 1천만 원 비용이 나왔다면,

300만 원 자부담하면 되고, 700만 원은 보험사가 내준다.

만일, 실손보험이 없는 환자라면 1천만 원 전액을 부담해야 한다.

절대 적지 않은 금액이다.

2. 포괄적인 보장 범위 

기사에서 언급된 5가지 모두 동감하는 내용이긴 하지만,

실손보험은 여전히 보장 범위가 가장 넓은 상품이다.

기본적으로 실손보험은 이것저것은 보상 안 되지만 나머지는 다 된다는

포괄주의를 취한다.

이와 반대되는 것이 구체적으로 나열한 것만 보상한다는 열거주의다.

우리, 건강보험이 워낙 잘 되어 있어 웬만한 의료비는 저렴하게 이용할 수 있으나,

그래도 병원비가 적지 않은 경우도 많다.

결론적으로, 아직은 실손보험을 대체할 만한 상품은 없다.

단, 실손보험만 있으면 된다! 라는 생각은 위험할 수 있다는 점은 인지해야 한다.

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