[손해사정]국가에서 지원받는 의료비, 실손의료보험금 지급하는가?, 광주손해사정, 목포손해사정, 순천손해사정, 전주손해사정, 빛가람손해사정법인

[양해일]

[손해사정]

국가에서 지원받는 의료비와 실손의료보험금과의 관계

광주손해사정 : 062-366-4972

목포손해사정 : 061-278-3898

직접상담 : 010-4133-5320

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서  

조정일자 : 2017. 11. 14.  조정번호 : 제2017-19호

안 건 명 국가유공자의 배우자가 국가로부터 의료비 지원을 받은 경우 실손의료보험금 산정기준  

신 청 인 박 〇 〇

피 신 청 인 〇〇화재해상보험(주)

주 문

피신청인은 신청인에게 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정하여 실손의료보험금을 지급하라.   

신 청 취 지  

주문과 같다.  

이 유

1. 기초 사실  

가. 보험계약의 체결 및 보험사고의 발생 등

       신청인은 2010. 9. 10. 피신청인과 사이에 보험계약자 겸 피보험자를 본인, 보험기간을 2010. 9. 10.부터 2077. 9. 10.까지로 하는 ‘무배당 〇〇보험’ 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.   

        신청인은 2017. 5. 19. 〇〇 보훈병원에서 감기 및 가슴통증으로 통원치료를 받았는데, 신청인은 공상군경의 배우자로서 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」등에 따라 보훈병원에서 진료를 받는 경우 국가보훈처장이 해당 보훈병원에 의료비 지원금을 직접 납부함으로써 의료비 지원을 받는 자이므로, 의료비 지원금을 제외한 나머지 금액만을 병원에 납부하였다. 한편, 신청인은 의료급여법에 따른 의료급여수급권자에도 해당한다.

나. 보험계약의 약관 및 관련 법령 등

이 사건 보험계약의 실손의료비 특별약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다) 및 관련법령 등은 다음과 같다.

< 무배당 〇〇 보험 98. 실손의료비(갱신형) 특별약관 >

제3조 (보장내용) 회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.

담보종목

보상하는 사항

(4)

질병통원

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다.

구분	보상한도
외래	방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’부분의 합계액에서 <항목별 공제금액>을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)

주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다.

<항목별 공제금액>

구분	보상한도	공제금액
외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만5천원

제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

담보종목	보상하지 않는 사항
(4)질병통원	①회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다. 2. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. (이하 생략) ③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.

<붙임> 용어의 정의

용 어	정 의
보상대상의료비	실제 부담액 - 보상제외금액
수익자	보험금을 수령하는 사람

< 상 법 >

제4편 보험

제2장 손해보험

제1절 통칙

제672조(중복보험) ① 동일한 보험계약의 목적과 동일한 사고에 관하여 수개의 보험계약이 동시에 또는 순차로 체결된 경우에 그 보험금액의 총액이 보험가액을 초과한 때에는 보험자는 각자의 보험금액의 한도에서 연대책임을 진다. 이 경우에는 각 보험자의 보상책임은 각자의 보험금액의 비율에 따른다. (이하 생략)

제682조(제3자에 대한 보험대위) ① 손해가 제3자의 행위로 인하여 발생한 경우에 보험금을 지급한 보험자는 그 지급한 금액의 한도에서 그 제3자에 대한 보험계약자 또는 피보험자의 권리를 취득한다. 다만, 보험자가 보상할 보험금의 일부를 지급한 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 아니하는 범위에서 그 권리를 행사할 수 있다.

제3장 인보험

제1절 통칙

제729조(제3자에 대한 보험대위의 금지) 보험자는 보험사고로 인하여 생긴 보험계약자 또는 보험수익자의 제3자에 대한 권리를 대위하여 행사하지 못한다. 그러나 상해보험계약의 경우에 당사자간에 다른 약정이 있는 때에는 보험자는 피보험자의 권리를 해하지 아니하는 범위 안에서 그 권리를 대위하여 행사할 수 있다.

제2절 생명보험

제730조(생명보험자의 책임) 생명보험계약의 보험자는 피보험자의 사망, 생존, 사망과 생존에 관한 보험사고가 발생할 경우에 약정한 보험금을 지급할 책임이 있다.

제3절 상해보험

제737조(상해보험자의 책임) 상해보험계약의 보험자는 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험금액 기타의 급여를 할 책임이 있다.

제739조(준용규정) 상해보험에 관하여는 제732조를 제외하고 생명보험에 관한 규정을 준용한다.

제4절 질병보험

제739조의2(질병보험자의 책임) 질병보험계약의 보험자는 피보험자의 질병에 관한 보험사고가 발생할 경우 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 책임이 있다.

제739조의3(질병보험에 대한 준용규정) 질병보험에 관하여는 그 성질에 반하지 아니하는 범위에서 생명보험 및 상해보험에 관한 규정을 준용한다.

<국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률>

제4조(적용 대상 국가유공자) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 국가유공자, 그 유족 또는 가족 (다른 법률에서 이 법에 규정된 예우 등을 받도록 규정된 사람을 포함한다)은 이 법에 따른 예우를 받는다.

6. 공상군경(公傷軍警): 군인이나 경찰ㆍ소방 공무원으로서 국가의 수호ㆍ안전보장 또는 국민의 생명ㆍ재산 보호와 직접적인 관련이 있는 직무수행이나 교육훈련 중 상이(질병을 포함한다)를 입고 전역하거나 퇴직한 사람으로서 그 상이정도가 국가보훈처장이 실시하는 신체검사에서 상이등급으로 판정된 사람

제42조(진료) ⑤ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에 대하여는 「한국보훈복지의료공단법」 제7조에 따른 보훈병원에서 진료한다. 이 경우 그 진료 비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 감면(減免)하며, 그 감면된 비용은 국가보훈처장이 예산의 범위에서 해당 보훈병원에 지급할 수 있다.

2. 국가유공자의 가족 중 배우자

<보훈보상대상자 지원에 관한 법률>

제51조(진료) ⑤ 보훈보상대상자의 배우자는 「한국보훈복지의료공단법」 제7조에 따른 보훈병원에서 진료한다. 이 경우 그 진료 비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 감면(減免)하며, 그 감면된 비용은 국가보훈처장이 예산의 범위에서 해당 보훈병원에 지급할 수 있다.

<보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행령>

제63조(진료비용의 감면) ① 보훈병원장은 법 제51조제5항에 따라 보훈보상대상자의 배우자를 진료한 경우에는 총리령으로 정하는 바에 따라 진료에 든 비용을 면제하거나 해당 비용의 60퍼센트 범위에서 감액할 수 있다.

<보훈대상자 의료지원에 관한 규칙>

제6조(국가유공자의 유족 또는 가족등의 보훈병원 진료 비용 지원) ① 국가유공자의 유족 또는 가족등이 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 보훈병원에서 진료를 받는 경우 국가는 그 진료 비용에서 다음 각 호의 비용을 제외한 진료 비용 중 국민건강보험공단등에서 부담하는 비용을 제외한 금액에 별표 1의2에 따른 국가유공자의 유족 또는 가족등의 진료비 감면비율(이하 "대상자별 진료비 감면비율"이라 한다)을 곱한 금액을 부담한다. (이하 생략)

[별표 1의 2] 국가유공자의 유족 또는 가족 등의 진료비 감면 비율 (제6조 제1항 관련)

국가유공자의 유족 또는 가족 등	진료비 감면비율
2. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조제1항 제7호·제8호·제13호·제18호에 따른 무공수훈자·보국수훈자·4·19혁명공로자·국가사회발전 특별공로자, 같은 법 제5조에 따른 국가유공자의 배우자 또는 유족. (이하 생략)	100분의 60

<의료급여법>

제3조(수급권자) 이 법에 따른 수급권자는 다음 각 호와 같다.

5.「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」의 적용을 받고 있는 사람과 그 가족으로서 국가보훈처장이 의료급여가 필요하다고 추천한 사람 중에서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람

다. 보험금 청구 및 분쟁금액 등

       신청인은 2017. 6. 23. 피신청인에게 국가로부터 지원받은 금액을 포함한 통원 의료비(291,300원, 아래 표 ⑥환자부담총액)를 기준으로 산정한 실손의료보험금 250,000원의 지급을 청구하였으나, 피신청인은 국가로부터 지원받은 금액(174,780원, 아래 표 ⑦감면금액)을 공제한 통원의료비(116,520원, 아래 표 ⑧환자실부담액)를 기준으로 실손의료보험금을 산정하여 101,520원을 지급하자 금융감독원에 분쟁조정을 신청하였다. 본건 분쟁 관련 보험금은 실손의료보험금 148,480원이다.

<신청인의 의료비 영수증>

항목	급여			비급여	금액산정내용
	일부본인부담		전액본인부담
	본인부담	공단부담금
진찰료	…	…	…	…	⑤ 진료비총액(①+②+③+④)	477,984
입원료	…	…	…	…	⑥ 환자부담총액(①+③+④)	291,300
…					⑦ 감면금액	174,780
합 계	① 2,000	② 186,684	③ 0	④ 289,300	⑧ 환자실부담액(⑥-⑦)	116,520

2. 당사자 주장

    신청인은 이 사건 약관 제3조는 국민건강보험법 및 의료급여법에서 정한 급여 중 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 정하고 있을 뿐, 국민건강보험법 및 의료급여법과 무관한 의료비 지원금을 공제 후 보험금을 산정한다고 정하고 있지 않음에도 의료비 지원금을 공제한 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 것은 부당하다고 주장한다. 나아가 의료비 지원금은 신청인을 위하여 국가가 지급하는 것임에도 보험금 산정시 공제한다면 궁극적으로 의료비 지원금이 보험회사의 이익이 되는 것이므로 부당하다고 주장한다.

    이에 대하여 피신청인은 실손의료보험은 공적지원 외 개인이 부담하는 의료비 경감을 위해 도입된 민영보험으로 의료비 지원금을 제외한 실제 납부한 의료비를 기준으로 보험금을 산정하는 것이 원칙이며 실제 납부한 금액을 초과하여 보험금을 산정하는 것은 실손보상원칙에 반하는 것이라 주장한다. 특히 2012.12.28. 개정 표준약관은 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라는 문구를 추가하였는바, 개정 표준약관의 취지를 고려하면 의료비 지원금을 공제하고 실제 병원에 납부한 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 것이 타당하다고 주장하여 서로 다툰다.

3. 위원회 판단

    관련 법령, 해당 보험약관, 신청인의 분쟁조정신청 서류, 피신청인의 제출자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 살펴보면,

    이 사건 약관 제3조(보장내용) 담보종목 (4)질병통원 제1항은 “피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우, 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액”을 기준으로 보험금을 산정하되 보훈병원 등 종합병원에서 진료를 받은 경우 15,000원을 공제하고 건당 합산하여 250,000원을 한도로 하여 보상하도록 정하고 있다. 즉 이 사건 약관 제3조(보장내용)는 국민건강보험법과 의료급여법에 따라 결정되는 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록 정하고 있으며, 국민건강보험법과 의료급여법 체계를 벗어난 다른 법률의 적용이나 피보험자의 개별적인 사유로 의료비를 지원받는 경우에 대하여는 별도로 정하고 있지 않고, 약관 제4조(보장하지 않는 사항)에서도 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 등에 따라 의료비 지원을 받는 경우를 보상대상에서 제외하고 있지 않다. 다시 말해, 본인부담금과 비급여는 법령에 의하여 결정되는 것으로 그 금액이 확정적이어서 약관에서 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 정하는 이상 피보험자가 보험계약 당시 전혀 예상하지 못한 별도의 법률 등의 요건을 갖추어 지원받은 의료비 지원금을 보상범위에서 제외하여야 한다고 해석할만한 근거를 도출해낼 수가 없는 것이다.

     이에 대하여 피신청인은 2012. 12. 28. 개정 보험업감독업무시행세칙 [별표5] 표준약관 <실손의료보험> 제3조(보장내용)은 “방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)”으로 개정되어 “본인이 실제로 부담한 금액”이라는 문구가 추가되었는바, 개정 표준약관의 취지에 비추어 볼 때 이 사건 의료비 지원금과 같이 신청인이 병원에 실제로 납부하지 않은 의료비 지원금은 본인이 실제로 부담한 금액이 아니므로 보험금 산정시 공제되어야 한다고 주장한다.

   우선, 개정 후 약관이 이 사건 보험계약에 적용될 수 있는지 보건대 보험계약이 계약 당시 약관에 의하여 유효하게 체결된 이상 이후 약관이 개정되어 내용이 변경되더라도 당사자가 그 개정 약관에 의하여 보험계약의 내용을 변경하기로 합의하는 등의 특별한 사정이 없는 한 개정 약관의 효력이 개정 전 체결된 보험계약에 미친다고 할 수 없고(대법원 2010.1.14. 선고 2008다89514판결 등 참조), 신청인과 피신청인은 보험계약의 내용을 변경하기로 한 바 없으므로 보험계약 당시의 약관이 적용된다고 봄이 상당하다. 나아가 설령 개정 후 약관이 적용된다고 하더라도, ‘(…)급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)은 피신청인의 주장과 같이 ‘본인부담금과 비급여의 합계액 중 본인이 실제로 병원에 납부한 금액’으로 해석하는 것도 전혀 불가한 것은 아니나, ‘본인부담금과 비급여의 합계액이 곧 본인이 실제로 부담하는 금액’이므로 개정 약관에서 추가된 괄호 부분은 본인부담금과 비급여의 합계액을 부연 설명한 것으로 볼 수 있고 이러한 해석이 더욱 합리적이다. 작성자불이익 원칙의 관점에서는 물론이거니와 본인부담금과 비급여의 합계액, 즉 의료비라 함은 의료비 지급채무를 이행하였는지 그 이행은 누가 하였는지와 무관하게 치료과정에서 발생한 의료비용이라고 이해되고, 약관상 실제로 부담한 금액을 실제로 납부한 금액으로 해석해야 하는 근거도 부족하며, 개정 전 약관인 이 사건 약관 <붙임> 용어의 정의는 보상대상의료비를 ‘실제 부담액 - 보상제외금액’으로 하고 있는 등 이미 실제로 부담한 금액을 보상한다는 취지를 밝히고 있어 개정 전후에 따라 약관의 해석을 달리해야 한다고 보기도 어렵다. 또한 이 사건 약관은 보험금 산정시 각 치료항목별로 보상하는 손해 및 보상하지 아니하는 손해 해당 여부에 따라 보험금 지급범위를 달리하는데, 실제 납부한 금액을 기준으로 보험금을 산정한다면 의료비 지원금을 보상하는 손해에 해당하는 의료비에서 공제할 것인지 보상하지 아니하는 손해에 해당하는 의료비에서 공제할 것인지도 불분명하다. 애당초 이 사건 약관은 납부 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 경우를 예정하고 있지 않았던 것으로 보인다. 더욱이 실손의료보험은 보험요율 산출 기초자료로 의료비 지원금은 포함하지 않는데, 그럼에도 의료비 지원금을 공제한 후 보험금을 산정한다면 타 보험계약자와 보험료가 동일한 점, 의료비 지원금 면책에 대한 설명을 하지 않은 점, 궁극적으로 피보험자의 개별적 사정에 의해 발생한 의료비 지원금이 보험회사의 이익이 되는 점에서 부당할 뿐만 아니라 납득할 수도 없다.

   한편, 피신청인은 신청인이 병원에 실제로 납부한 금액을 초과하여 보험금을 지급하는 것은 손해보험의 실손보상원칙에 반하는 것으로 부당하다고 주장한다. 우선 이 사건 약관의 법적 성질에 대해 살펴보면, 이 사건 약관은 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받는 경우 보상하는 보험으로 상법상 상해보험 또는 질병보험에 속한다. 상법은 상해보험 및 질병보험을 제2장 손해보험이 아닌 제3장 인보험으로 분류하여 생명보험에 관한 규정을 준용하도록 하고 있고, 원칙적으로 보험자대위가 인정되는 손해보험(상법 제682조)과 달리 당사자 사이에 약정이 있는 경우에만 보험자대위를 행사하도록 하는 등(동법 제729조) 손해보험과는 법적 성질을 달리함을 분명히 하고 있다. 특히 이 사건 약관은 보험자대위에 대하여 별도로 정한 바가 없고, 손해보험에 적용되는 중복보험(동법 제672조) 대신 ‘다수보험’이라는 용어를 사용하고 있으며, 손해보험에서는 ‘보험수익자’의 지위를 인정하지 않는데 반해 ‘보험수익자’의 지위를 인정하고 있는 등 전형적인 손해보험과는 그 성질을 달리하는 것으로 판단된다. 그 밖에 피신청인이 주장하는 바와 같이 실손보상원칙을 적용하더라도 정액으로 지원되는 의료비 지원금도 공제되어야 하는지에 대하여 근본적인 의문이 있다. 종합하면, 이 사건 약관 등 실손의료보험에서 실손방식으로 보험금을 지급한다 함은 약관에서 정한 바와 같이 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정하기로 약정하였음을 의미하는 것이지 손해보험의 실손보상원칙을 엄격하게 적용해야 한다는 의미로 보기는 어렵다. 그러므로 이와 전제를 달리하는 피신청인의 주장은 모두 이유 없다 할 것이다.

4. 결론

    신청인은 이 사건 보험계약의 보험기간 중 〇〇 보훈병원에서 통원치료를 받았고 국가보훈처장이 해당 병원으로 직접 의료비 지원금을 납부하여 해당 의료비 지원금을 공제한 나머지 금액만을 병원에 납부하였으나, 이 사건 약관은 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 결정되는 급여 및 비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록 하고 있으므로 의료비 지원금과는 무관하게 의료비 지원금 공제 전 의료비를 기준으로 보험금이 산정되어야 한다. 그러므로 피신청인은 신청인에게 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정하여 실손의료보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이다.