→ 우측 안와골의 내측벽과 하벽의 골절을 보여주고 있습니다. 안구를 움직이는 근육이 골절편 사이에 끼거나 상기와 같이 골절 부위가 큰경우 에는 추후 안구함몰의 위험이 크고 그에 따른 복시가 생길 가능성이 크므로 자가골 이식이나 인공물질로 골절부위를 보강해야 합니다. 항상 정기적인 안과 검사를 해야함을 잊지 말아야 합니다.
Orbital Fractures ( 안와골절 ) 안구손상 안면부 손상시 안와 주의의 손상이 자주 동반됩니다. 안구 손상을 간과하면 눈의 불치의 송상이나 합병증 야기시킬 수 있습니다. 얼굴 손상시 반드시 눈의 손상을 검사 : 향후 치료의 기준, 시력 및 예후에 영향 기본적 안구의 이해 conjunctiva sunbconjunctival hemorrhage ( 결막하 출혈 ) chemosis ( 결막 부종 ) 결막이 노출되어 궤양이 생기지 않도록 보호 cornea 손상시 안경이나 렌즈를 착용한 사람은 반드시 검사 무리한 검사로 안구 압박 되지 않게 주의 각막 열창시 안구내 더욱 심각한 손상 있는지 검사 hypema Contusion or penetration 으로 iris , ciliary body 의 손상 안와골절의 10%에서 동반 경과 : 1주 이내에 흡수 secondary bleeding : 2-6일 사이 하기 쉽습니다. 합병증 glaucoma lens opacity 장기간 전방의 혈액중 hemosiderin 외상성 산동과 축동 (mydriasis & miosis) 근육 or 신경 손상인지 감별 angle recession ( 전방각 후퇴 ) lens subluxation zonular fiber ( 모양체소대) 의 25% 파열시 pupillary block glaucoma 유발 -> 신속한 산동제 투여 cataract eyeball rupture 부위 : 저항이 약한 안구적 도부 Schlemm's canaldnlcl에 해당하는 각막 윤부 ( limbus ) 의심 : 전방 출혈, 안구 믈렁, 결막의 심한 혈성 부종, 비정상적으로 깊은 전방 retinal edema 눈의 직접 손상 후 부종부 괴사, 위축으로 시력저하의 원인 central retinal artery occlusion optic nerve injury 예방 : 수술 후 드레싱을 하지 않고 수술 후 수 시간 내 동공 반사 조사하고 그후 1-2 시간 간격으로 확인 수술 후 통증시 원인 조사 손상 후 처음. STEROID 사용해 볼 수 있고 시력이 좋아 지지도 나빠지지도 않을 경우 시신경을 감압 해줄 필요가 있습니다. orbital floor blowout Fx 기전 안와내 급속한 압력 상승, 안와연의 후방이동시 구부러집니다. 취약부 1st lamina papyracea 2nd floor , esp infraorbital nerve groove의 내방 optic foramen : infra orbital rim의 4-4.5cm 후방 어린이 빈도가 낮습니다. 9-10세가 되어야 상악동이 완전히 발육하므로 안저가 낮게 위치 골의 탄력이 좋습니다. 골절시 지방보다 근육이 끼는 경우가 더 흔합니다. symptom& sign diplopia incarceration muscle injury or hematoma nerve injury 하직근과 하사근은 제 3 뇌신경의 하분지 하사근 : 하직근 상면 주행후 이근의 후 1/3과 중 1/3경계부에서 하사근의 상면으로 들어갑니다. 하직근 : 주행경로가 짧고 하직근 상변에 있어 하사근보다 손상 드문 경우 입니다. eyeball 변위 하방으로 5mm 이상시도 발생 forced duction test ( 견인검사 ) conjunctival sac , 국소 마취제 점적 후 Inferior imbus 7mm 되는 하직근 부착부를 forceps 으로 잡고 상하 좌우로 운동시킵니다. Enophthalmos 내용물의 탈출 안와 용적증가 Muscle incarceration & retraction fat의 분해와 위축 hematoma fibrosis exophthalmometer 2mm 이상은 비정상으로 생각됩니다. 한국 표준 13.6-14.7 eyeball deviation subconjunctival hemorrhage anesthesia of infraorbital N area X-ray inferior orbital rim Fx hanging drop max. sinus or ethmoid sinus opacity orbit emphysema OP indication forced ductio test - limitation X-ray : floor 2 cm2 이상의 골 파괴 3mm 이상의 안구 함몰 안구의 위치 변동이 심한 경우 복시만으로는 수숭 적응이 되지 않습니다. (외안근의 부종 마비로도 올수) OP time 조기수술 : 7-10 일 이내, 어린이는 더 빨리 후기 수술 : 다른 장기에 생명을 위협하는 손상시 2-3 주후 섬유화 , malunion , incaceration tissue necrosis or contraction 으로 결과가 좋지 못합니다. lower eyelid approach subciliary A. transconjunctival A. reduction reconstruction chonchal cartilage ( 5 cm2 이하 ), calvarial ( periosteum 붙이기도 ) implant : Teflon, Medpor, Supramid, vitallium mesh 장점으로 간편하고 흡수 우려 없고 공 여부 없습니다 단점으로는이물 반은, 감염, 삽입물 돌출 ( 0.4 % ) 손상이 심하거나 감염의 우려 있을 때 금기 수술 시 주의 사항 후방으로 너무 깊이 넣으면 ciliary vessel 압박으로 실명가능 고정이 불완전하면 변위 되기 쉽습니다. orbital floor without blowout Fx 안구의 운동에는 별지장이 없고 연 조직이 탈출 medial orbital blowout Fx horizontal diplopia 가능 orbital roof Fx superior orbital fissure의 구조물 손상에 따라 Ptosis superior orbital fissure syndrom : 3, 4, 6th ,5th ophthalmic division 마비 orbital apex syndrom : SOFS + optic N injury 상방주시 장애, 수직 복시, 큰 결손시 수술, 수술시 고정 박동성 안구 돌출이 초래 될 수 있습니다. corrective muscle surgery : 6th N. 6 손상, 외직근 마비후 개월후 회복되지 않을때 orbital blow-in Fx 동반손상 : ocular proptosis, EOM limitation, diplopia, eyeball rupture, optic N injury 27% 24% 32% 12% 기전 : 인접한 안면골에 충격으로 frontal, ethmoid, maxillary sinus의 내압 급격 상승 paranasal sinus hematoma가 밀려 들어가거나, ball valve 기전으로 공기압으로 호발부 : 하내연, pure blow-in: medial wall severe case : roof blow-in Fx -> sup. orbital fissure synd or orbital F.synd Complication orbital wall Fx enophthalmos : 완전 교정은 불가능 diplopia : 안저 골절이 원인 경우 수술후 큰 불편을 느끼지 않을 정도로 회복 골절 없는 경우 자연 회복 안저골절로 인한 하사근 장애는 저절로 교정되지 않습니다. ( 6개월 후 외안근 교정술 이나 프리즘안경 ) Op 후 dead space implant - bone -> fluid collection -> infection 너무 두꺼우면 전방 또는 상방 변위 너무 넓으면 시신경과 안와하신경 압박 안구 손상 Marcus Gunn pupillary test, light swing test ( 동공반응검사 ) 어두운방 3초간 > 재빨리 반대편으로 ㅇ기고 동공의 확대, 수축 겁사 4-5 회 반복 정상 : 양안의 수축 및 확대가 같습니다. 시신경 손상 : 손상된 눈에 비추었을 때 오히려 확대 ( 시신경 > Edinger-Westphal nucleus > 3rd N ) optic canal Fx or N avulsion : 일측성 실명, 다양한 시야 결손, 동공반응 양성, 초기 안저 검사상 시신경두 정상 일 경우,시신경 창백은 수상후 2-3 주후 나타납니다. 이럴 경우 axila CT 0.5-1mm 두께로 찍어서 확인 누도 문제 lacrimal sac 의 chronic infection , mcocele retrobulbar hematoma 드문 일 이지만 infraorbital A. anteroposterior ethmoidal A.의 지속적 출혈 안구 변위 (상,하), 안와압 상승, 안동백 혈류 감소 exploration hematoma evacuation or 보존적 치료로 자연 흡수 드레싱을 단단히 하면 안됩니다. Ptosis Diff. pseudoptosis for enophthalmos 원인 : levator palpebral superior M 손상, 혈정 3rd N superior dividion 교정술 6개월 후 하안검의 수직적 단축 원인 : rim 의 후방 변위, subciliary incision scar contracture, orbital septum 을 골막에 봉합한 경우 결과 : scleral show, white eye syndrom 안와하신경 마비 안저 골절이나 관골 골절시 50% 동반 신경이 무디게 손상 되 경우 1-2 년후 자연 회복되지만 완전 회복은 어렵습니다.
fronto-naso-ethmoido-orbital Fx 동번 손상 anterior cranial fossa Fx CSF rhinorrhea EDH depresse d skull Fx 신경 손상 anterior ethmoidal foramen으로 나오는 nasocilliary N posterior " " posterior ethmoidal N & vessel 안와내 형종 형성 , 안압 상승 (-> 수술 전 자세히 검사 ) 살펴볼 사항 telecanthus ( 양내 안각과 다격리증 ) nasal ethmoid bone은 얇아서 분쇄골절이 쉽기 때문입니다. medial canthal lig.가 떨어지기 보다는 nasofrontal butress가 골절 변위 normal distance : 30-35 cm palpebral fissure D. inter pupillary D 의 1/2 nasolacrimal duct injury 비사안와골환자의 1/5에서 손상 누낭과 미루관이 anterior medial tendon의 보호를 받지 못하게 되므로 비루관부 확실한 손상이 있거나 열창이 있는 경우를 제외하고는 probe탐색은 금믈, 대개 골절 정복으로 기능을 회복. frontal bone Fx CSF rhinorrhea orbital roof Fx orbital rim Fx
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