스크랩 Chronic pancreatitis (전문인)

[겨울사랑]

Chronic pancreatitis 1. 개요 만성 췌장염 환자는 지속적으로 복통을 일으킬수 있다(with or without steatorrhea) 15%는 통증없이 steatorrhea만 보인다. 미국성인에서 가장 많은 원인은 알콜이고 아이는 cystic fibrosis이며 25%는 원인을 모른다(idiopathic chronic pancreatitis). = CFTR(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)가 증명됨. <정리> 만성췌장염의 mc cause: 성인 = alcohol, idiopathic(gallstone은 만성췌장염 일으키지 않음) 소아 = cystic fibrosis 급성췌장염의 mc cause: alcohol, gallstone 2. 병태생리 1) alcohol-induced pancreatitis의 1차적 결함은 duct에 단백이 침착되어 생긴다. (inspissated enzyme) -> ductal obstruction -> ductal dilatation, diffuse atrophy of acinar cells, fibrosis, protein plug의 calcification *반론이 많다. 2) direct toxic effect 3. 진단 ① s-amylase, lipase는 흔히 정상 Bil↑, ALP↑ : cholestasis의미(CBD주위의 만성염증에 의해) impaired glu tolerance가 흔하다-> glu↑ ② Classic triad : pancreatic calcification, steatorrhea, DM -> chronic pancreatitis환자의 1/3미만에서만 관찰된다. ③ Secretin stimulation test pancreatic exocrine fx이 60%이상 소실되면 비정상소견이 나온다. ④ Vit B12(Cobalamin) malabsorption oral pancreatic enzyme투여후 교정된다. ⑤ fecal fat↑ : 역시 oral pancreatic enzyme투여후 교정된다. ⑥ s-trypsinogen, D-xylose urinary excretion test : "pancreatic steatorrhea" : trypsinogen level이 비정상이고 D-xylose분비는 흔히 정상이므로 pancreatic steatorrhea진단에 두가지 검사를 동시에 하면 유용하다. * s-trypsinogen level의 감소는 severe pancreatic exocrine insufficiency를 의미한다. ⑦ 방사선소견 - scattered calcification ductal decompression후에 1/3에서 pancreatic calcification이 감소하여 저절로 소실된다. USG, CT, ERCP도 진단에 도움이 되는데 pseudocyst, pancreatic ca를 배제할수 있으며 pancreatic calcification or dilated duct를 관찰할수 있다. ERCP는 alcohol-induced pancreatitis에서 USG, CT에서 발견하지 못한 pseudocyst를 찾을수도 있다. 4. 합병증 ① cobalamin(vit B12) malabsorption alcohol-induced chronic pancreatitis의 40% cystic fibrosis로 인한 pancreatitis의 대부분에서 생긴다. - IF때문이 아니라 과다한 cobalamin-binding protein 때문에 생기며 pancreatic protease 투여로 교정된다. * cobalamin-binding protein : 원래는 pancreatic protease에 의해 파괴되어야 하나 chronic pancreatitis 에선 파괴가 안된다. ② impaired glucose tolerance : 대부분 생기나 DKA or diabetic coma는 드물며 end-organ damage(retinopathy, neuropathy, nephropathy)도 드물다. * nondiabetic retinopathy : peripheral location, 흔하다. vit A and/or zinc deficiency에 의해 2차적으로 발생한다. ③ Effusion : amylase↑(pleural, pericardial, peritoneal space) ④ GI bleeding : peptic ulcer, gastritis, pseudocyst erosion, varix rupture등으로 인해 ⑤ icterus : pancreas head edema에 의해 CBD compression되어 발생하여 지속적 폐쇄는 담관염을 유발하고 결국 biliary cirrhosis를 유발하게 된다. ⑥ subcutaneous fat necrosis : tender red nodules on the lower extremites ⑦ bone pain : intramedullary fat necrosis에 의해 2차적으로 발생 ⑧ pancreatic cancer 2년이상 경과하면 췌장암의 빈도가 증가하게 되는데 20년 이상 지난 만성췌장염의 pancreatic cancer cumulative risk는 4%이다. ⑨ narcotics addiction : 가장 흔한 문제이고 중요한 문제이다. 5. 치료 - 통증의 조절과 흡수장애에 초점을 맞춘다. 1) Pain ① alcohol중단하고 fat-rich meal피할것 ② narcotics사용으로 addiction되기 쉽다. ③ primary ductal obstruction : ductal decompression이 효과적인 통증 치료방법이다. short-term pain relief : 80% long-term pain relief : 50% -> 각종 치료로 3/4에서 통증조절이 가능하지만 panceatic endocrine & exocrine insuffiency는 pancreatic enzyme replacement tx로 치료해야 한다. ④ splanchnectomy, celiac ganglinectomy, nerve block과 같은 시술은 일시적 호전만을 가져오므로 추천되지 않는다. ⑤ ERCP with sphincterotomy or dilatation or stenting 치료효과에 대해 증명된 바가 없다. 오히려 심한 합병증(acute pancreatitis, pancreatic abscess, pancreatic duct damage, death)이 발생하며 특히 stent한 경우 합병증 발생률은 36%나 된다. ⑥ small-duct chronic pancreatitis 만성적 복통을 보이지만 USG, CT, ERCP에서 정상소견을 보이고 secretin test에서 이상소견을 보이는 경우에 통증을 경감시키기 위해 pancreatic enzyme(non-enteric coated)을 사용하면 잘 반응한다. ⑦ severe large-duct disease 일부보고에서 octreotide가 통증을 경감시키는데 효과가 있다고 하였다. 2) Malabsorption: pancreatic enzyme replacement ① Diarrhea, steatorrhea 비록 지방변이 완전히 좋아지지는 않더라도 enzyme replacement tx로 설사와 지방변이 흔히 호전된다. 주 문제는 효소를 십이지장으로 충분히 전달하는 것이 중요한데 대략 lipase 정상의 10% 만 십이지장으로 전달되어도 steatorrhea가 일어나지 않는다. 과량의 효소를 복용하여도 steatorrhea가 없어지지 않는 것은 다음과 같은 이유 때문이다. i) 위산에 의해 lipase가 불활성화됨 ii) 음식이 효소보다 먼저 십이지장으로 넘어감. iii) 상업적으로 이용되는 pancreatic extract의 enzyme activity가 다양함. 보통 환자들에게 2-3 enteric-coated capule or 8 conventional(non-enteric coated) tablet을 복용토록 하며 conventional tablet을 사용하는 일부 환자들은 adjuvant tx가 필요 하다. * adjuvant tx H2 blocker, sodium bicarbonate, PPI는 도움이 되나 Ca, Mg같은 제산제는 효과가 없으며 steatorrhea를 악화시킨다. ② Secretin test : 이상소견, bicarbonate농도↓ pancreatic enzyme 3-4주 투여한다. ③ Diet fat중등도(30%), high protein(24%), low carbohydrate(40%) long-chain TG를 제한하고 medium-chain TG를 먹도록 한다(∵lipase가 필요없으므로).