치료
(Rheumatology 교과서 참조 정리입니다 )
통풍의 자연적으로 세 단계: 무증상 고 요산혈증, 급성 간헐적 통풍, 만성 토푸스 통풍 으로 진행한다. 각 단계마다 효과적인 의학적 관리방법이 있는데, 빠르고 안전하게 통증을 해소하는 것, 더 이상의 급성발작을 예방하는 것, 토푸스 형성, 신장결석, 관절의 파괴를 예방하기 이다. 적한한 관리를 하려면 환자는 정확한 정보를 갖고있어야한다. 그렇지안으면 약을 오용할수도, 급성통풍 치료약을 고요산혈증 치료약과 혼동하기도한다. 대부분의 상황에서, 치료는 매우성공적이며 합병증이 없다.
급성 통풍
급성통풍발작의 치료목표는 강한 염증으로 인한 통증 및 다른기타 증상의 제거이다.
콜키신(cochicine), 비스테로이드성 소염 진통제 (NSAIDs), 부신피질호르몬( corticosteroids)을 포함 많은제재가 있다. 어떤약이든, 증상이 시작되고 빨리 쓸수록 , 염증이 빨리 가라앉는다.
콜키신 (cochicine) : 전형적인 급성통풍의 치료약으로, 효과적이다. 48시간내에 통증이 사라진다
체내에 투여된 약물이 24시간동안 10%가 소변으로 배설된다.그러므로 이 약물의 독성은 7~10일 경과후 축적된 용량에 의하며, 신장기능과 관련이 있다. 콜키신은 간으로도 들어가는데, 간에 질환이 있는경우에는 그 독성이 더 커진다. 전형적인 환자에서, 0.5 ~ 0.6 mg 정제를 시간 마다 복용하는데, 다음 세가지 중 한가지 상황이 ( 1. 통증과 염증의 현저한 호전 2. 위장관에 독성 3. 최대 총 용량 6.0mg(신장기능과 간기능이 정상일 때)) 되면 중단한다
(콜키신의 정맥투여는 효과적이나 부작용이 심하여 권하지않겠음)
비스테로이드성소염진통제( non steroidal anti-inflammatory drug : NSAIDs )
급성통풍에 가장 많이 이용되는약이다. 일반적으로 급성통풍의 첫 증상이 나타났을 때 최대용량으로 치료를 시작하며, 증상이 해소됨에 따라 용량을 낮추며, 관절염이 해소될 때까지 투여한다 (최소한 48시간) 이런 방식으로 투여를하면 NSAIDs 의 효과는 콜키신을 경구로 투여했을 때와 같다. 이 NSAIDs 는 최근 급성 소화성 궤양을 앓은 환자나, 항응고치료가 요구되는 환자에서는 피해야한다. 신부전이 있거나 신장혈액순환에 장애가 있는경우에는 NSAIDs 처방시 주의를 요한다. 이 약 들은 신부전을 악화시키며, 신장내에서의 프로스타글란딘 형성을 방해함으로써 hyporeninemic hypoaldosteronism을 유발하고 그로인해 hyperkalemia(고칼륨혈증)의 원인이 된다. 고혈압을 악화시킬 수 있으며, 소듐(Na)저류를 유도하여 부종을 악화시킨다. 아주 드물게 간질성신장염(interstitial nephritis) 또는 papillary necrosis의 원인이 될 수 있다.
참고로
이 계통의 약을 몇가지 소개하면 피록시캄, 낙센, 모빅 등이 있습니다
부신피질호르몬(corticosteroid and adrenocorticotropic hormon)
이들은 콜키신이나 NSAIDs를 쓸수 없는 환자나, 효과가 없는 환자들에게 쓰기 위하여 보통은 쓰지않고 남겨두는 약이다. 하루에 프레드니존 20-40mg 경구투여 3-4일간 투여하고 1-2주에 걸쳐 서서히 끊는다. 경구복용이 어려운때는 methylprednisone정맥투여, ACTH 근육주사(40-80 IU) 가능하다.
관절강 내에 관절액 천자 및 corticosteroid 주입시에는 triamcinolon 10-40 mg 또는 dexamethasone 2 - 10mg을 주사하는데, 큰 관절 한 두개 만 통풍이 발생한 경우에 유용하다.
관절액을 천자하여 세균성 관절염이 의심되면 배양이 될 때까지 주사는 연기한다. 통풍관절염에 세균성관절염이 동시에 발생할 수 도 있기 때문이다. 관절액천자 및 스테로이드 주사 방법은 신부전이 잇거나 소화성궤양이 있거나 다른 동반된 질환이 있는 사람, 특히 노인에게 좋은 치료방법이 될 수 있다. 또 잘 치료되지 않는 통풍에도 쓸 수 있다.
대부분 통풍 치료시 이 약제들 어느 한가지로도 효과적이다. 그러나 어떤 경우 치료기간이 길어지거나, 병의 정도가 심할 때에는 이 약제들을 병용 투약하거나 (마약성 진통제를 포함) 통증치료를 같이 한다
간헐적으로 발병하는 통풍의 예방적 치료
식사, 약물, 생활습관을 조절하는 것으로 급성발병의 빈도를 감소시킬 수 있으며, 매일매일의 약물복용은 불필요하다. 체중을 줄이면 혈청 요산을 낮추는데 도움이 되며,퓨린제한식은 요산감소 효과가 그리 크지않지만 중요한 보조치료이다. 알콜은 요산의 체내 생산을 증가시키며, 배설도 감소시키므로 피해야한다. 탈수와 반복되는 외상 ( 운동이나, 직업으로 인한 )이 통풍발병의 원인이 될 수 있다. 또한, 이뇨제나 고 요산혈증을 일으키는 것으로 알려진 약물(싸이클로스포린, 피라진아마이드,에탐부톨(결핵약), 저용량의 아스피린 ) 등의 복용을 피해야한다.
환자 개인에게 있어서 예방적 치료를 할것인가 여부를 결정하려면, 약의 독성, 비용, 급성통풍발작에 대한 환자의 인내심정도를 고려한다. 예방적 콜키신 치료를 하려면 반드시 고요산혈증을 낮추는 약제를 선행하여 투약하여야한다. 고요산혈증을 콘트롤 하지않고 콜키신을 예방치료하면, 급성통풍 이라는 경고 없이 토푸스가 형성된다.
콜키신 장기 저용량 예방치료의 부작용으로는 신경근육 계통의 이상(myopathy), 메디테리언 피버(mediterrian fever) , 가끔 설사, 어쩌다 지방변, 드물게 무정자증 등이 있다
고요산혈증과 요산을 낮추는 약재
(hyperurecemia and urate-lowering agent)
재발성 통풍 이나 만성통풍 환자에 있어서 고요산혈증의 치료는 매일의 치료를 장기적으로 해야하며 행태변화를 요한다. 항고요산혈증제재는 식사제한이 필요하지 않을 정도로 강력하며, 요산을 높이는 성질의 약은 자동적으로 피해야한다.
치료의 목표는 혈청요산농도를 5.0 mg 이하로( 이 농도에서는 요산 결정의 용해가 가능해진다.) 일정하게 유지하는 것이다. 최근의 어떤 연구에서는 요산저하치료를 10년 이상 지속했더니 방사선촬영 소견에서의 변화까지 보였다고 한다. 정상 요산 농도가 곧 뼈 속의 토푸스의 호전으로 바로 연결되는 것은 아니기 때문에 , 증상이 조절되었다해도 혈청 요산을 확실히 낮추는 것이 필요할거 같다고 언급했다.
적절한 항고요산혈증제재에는 uricosuric drugs과 xanthine oxidase inhibiters 가 있다.
uricosuric agent......probenecid, sulfinpyrazone, benzbromaron
benzbromaron성분의 제품으로
날리카신정(명인제약), 유리논(한림제약)이 있다
1일 1회25-50mg으로 시작하여 1회50mg 1-3회투여로 유지
xanthin oxidase inhibiter....... allopurinol
상품명으로 자이로릭(삼일제약)
이 두 경우 모두에서 ,혈청요산을 받아들일만한 범위의 수준으로 유지시키는 최소한의 용량을 쓴다. 환자의 약 10% 미만 정도 에서는 과잉생산이 원인이기 때문에 uricosuric therapy 는 거의 소용이 없다. 그렇지만 allopurinol은 생산과잉이나 배출부족 모두에 효과가 있으며, 하루 한 번 복용하기 때문에 , 일반적으로 추천된다.
알로퓨리놀은 요산과잉생산, 토푸스형성, 신결석, uricosuric therapy 의 금기 시에 해당되는 환자에서 가장 적합한 선택 약재이다. 신부전이 있을때도 선호 되는데, 독성은 신여과율(GFR)이 감소되었을 때 나타난다. 이때는 용량을 적절히 줄이면 된다. 특징적으로 처음치료때 하루 300mg으로 치료하는데, 노인, 빈번한 발병, GFR이 50ml/min 이하인 경우에는 100mg 또는 그 이하가 적합하다.
소화불량, 두통, 설사, 가려운 발진 등이 3-10%에서 생긴다. 열, 두드러기, 백혈구증식증, 호산구증가증, 간질성신장염, 급성신부전, 육아종성 간염등의 부작용도 생길수 있다.
알로퓨리놀에 대한 과민반응은 드물지만 , 일단 발생하면 사망률이 20-30%로 심하다.
고요산혈증을 감소시켜야하는 필요가 클 때는 탈감작의 방법을 쓸 수 있다. 경구투여의 경우 8μg부터 300mg 까지 30일 이상에 걸쳐서 서서히 투여한다. (주사에 대한 이야기는 생략)
uricosuric agent 투여는 1. GFR이 50-60 ml/min 이상 2. 하루 2 L 이상의 물을 마실 의지 3. 신결석, 산성뇨의 경력이 없음 4. 모든 아스피린제재를 복용하지 않을 수 있어야함 / 이를 만족하는 환자에게 효과적이다. 대부분의 노인은 GFR이 낮아지기 때문에 65세 이상 노인 중에서는 대부분의 uricosuric agent를 사용할 수 없다.
자이로릭을 용량을 낮춰서 (300mg으로 1일 1회) 장기적으로 복용하는 것이 좋다는 결론인 것 같습니다.
무증상 고요산혈증 ( asymptomatic hyperuricemia )
고요산혈증 자체로는 치료의 이유가 되지않는다. 그러나 중등도의 고요산혈증 상태가 수년이상 지나면 통풍성 관절염, 토푸스 형성, (드믈게)신결석 이 발생할수 있다. 혈청 요산이 7-8mg에서는 토푸스 형성의 위험이 별로 없지만, 그 이상의 농도 에서는 위험이 증가 한다. 치료하지 않고 내버려두면 50%에서 토푸스 형성이 된다. 대부분의 환자에서 토푸스 생성 전에는 반드시 급성 통풍 이 발생하므로 무증상 고요산혈증이 요산을 낮추는 약을 먹어야하는 지표가 되지는 않는다. 고요산혈증의 원인은 혈액질환, 신질환, 고혈압, 알콜리즘, 고지혈증, 비만 등과 관련이 있는 것으로 본다.
(1) 퓨린(purine)
정상인의 경우는 하루 평균 600~1000mg 정도의 퓨린이 함유된 식사를 하지만 통풍 환자는 100~150mg 정도로 제한하는 것이 바람직하다. 퓨린은 식사로 조절할 수 없는 체내의 내인성 요인에 의해서도 생성이 되므로 최근에는 식사조절 보다는 약제로 조절을 하고 있으며, 식사조절은 치료식이라기 보다는 예방식으로써의 의미가 강하다. 그러나 퓨린 함량이 많은 식품을 제한하여 요산의 생성을 약 20% 가량 낮출수 있으므로 환자의 상태에 따라 멸치, 고등어 연어, 청어, 간, 콩팥 등을 제한하는 것이 좋다.
(2) 에너지
통풍 환자는 이상 체중을 유지하거나 10% 가량의 체중 감소가 효과적이며 비만과 관련지어 볼 때 과량의 에너지 섭취는 바람직하지 않다. 그러나 갑작스러운 에너지 감소는 통풍 환자에게 급격한 발작이나 케톤증을 일으킬 수도 있으므로 서서히 감량하는 것이 좋고, 단식요법은 절대로 금해야 한다. 1일 이상체중 1kg당 남자는 30~35kcal, 여자 25~30kcal의 에너지를 섭취한다. 일반적으로 약 1,200~1,600kcal 정도의 에너지를 권장하며 주로 전분류 형태의 당질로 공급한다. 설탕, 사탕 등의 농축당은 중성지방 증가와 관련되어 비만을 조장하는 요인이 되므로 피한다.
(3) 단백질과 지방
단백질은 인체 내에 필수적인 영양소이나 요산 생성에 관여하므로 과량의 섭취는 피해야 하며, 우유와 계란은 고단백질 식품이면서도 퓨린의 함량이 극히 적으므로 통풍 환자들에게 권장되는 식품이다. 통풍 환자는 장기간 치료가 요구되므로 체중 1kg당 단백질 1~1.2g으로 하루 60~75g 정도를 공급하는 것이 좋다. 지방은 요산의 정상적인 배설을 방해하고 통풍의 합병증인 고혈압, 심장병, 고지혈증, 비만 등과도 관련되므로 과량의 지방섭취는 피한다. 하루에 50g 이하가 바람직하며, 포화지방상 보다는 불포화지방산 섭취율을 증가시킨다.
(4) 수 분
통풍 환자에게 있어서 다량의 수분 공급은 신장의 결석 형성 및 약제 사용으로 인한 탈수현상을 방지하고 혈중요산 농도 희석 및 요산 배설을 촉진시키므로 신장질환이나 심장병이 없으면 하루에 3L 가량의 수분을 공급하는 것이 바람직하다. 이때 커피나 차는 적당량을 공급할 수 있으나 알코올은 요산의 배설을 방해하고 요산의 생합성을 촉진하므로 제한한다. 단, 만성 환자에 있어서는 소량의 알코올 섭취가 환자의 기분을 좋게 하기도 하므로 간혹 공급할 수도 있으나 알레르기가 있는 환자에게는 주의해야 한다. 통풍은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등의 합병증의 우려가 있으므로 염분은 가급적 제한하는 것이 좋다. 또한 소변 중 요산배설 촉진을 위해 소변의 pH를 6.2~6.8로 유지시키는 것이 필요하므로 소변의 알칼리도는 식품에 따라 변하기 어렵지만 가능한한 채소, 과일 등 알칼리성 식품을 적극적으로 권유한다.
(5) 식품선택 및 식단의 작성요령
퓨린 함유식품표(표13-1)를 참고로 하여 고퓨린 식품은 절대적으로 금하며 뇨를 알칼리화 시키기 위하여 과일이나 채소를 적당량 섭취하는 것이 좋다. 염분의 섭취는 가능한 줄이고, 커피나 차의 퓨린은 요산과 직접적인 관계가 없으므로 수분 섭취를 위해 자유롭게 공급한다. 환자의 식욕증진을 위한 향신료의 사용도 바람직하다.
① 단백질의 급원은 육식에 치우치지 말고 두부, 달걀, 생선, 우유 등으로 다양하게 선택 한다.
② 곡류, 감자류가 좋으며 채소, 과일류는 적극 권장한다. 신장에서 요산 배설의 촉진을 위해 뇨의 pH를 6.2~6.8로 유지시키는 것이 필요하다. 소변의 알칼리도는 식품에 따라 변하기 어렵지만 가능한한 채소, 과일 등 알칼리성 식품을 선택한다.
③ 수분의 충분한 섭취를 위해 죽이나 스프, 차 등을 자주 마시도록 하되 퓨린체는 물에 쉽게 용해되는 반면, 기름에는 용해되기 어려우므로 육류 조리시 굽는 것보다는 삶아서 그 국물(육수)은 섭취하지 않는다. 육수외의 다른 국물은 허용된다. 콩과 두부에서는 두부에 퓨린햠량이 적다.
④ 염분량은 하루 10g 이내로 하고, 염장가공품은 피한다.