*골절 (fracture)

[bica95]

  -골절(fracture)-

1. 정의
골절 (fracture)은 외부적 힘에 의하여 골 조직의 연속성이 파괴된 상태이다. 골절로 인한 손상의 범위는 경미한 좌상에서부터 심한 골절로 인해 불구를 야기하는 것까지 다양하다. 골절의 원인은 자동차사고, 낙상, 구타, 뒤틀림, 기계에 눌리는 압축손상이거나 또는 자연골절 (pathologic fracture)이 있다. 골절편에는 두 가지가 있는데 근위부 골절편 (proximal fragment)은 위치를 바꿀 수 없어서 치료 할 수 없는 부분 (uncontrollable fragment)이며 또 하나는 원위부 골절편(distal fragment)으로 치료목적으로 움직일 수 있거나 조작할 수 있는 부위이다.

                                                                                     손목골절
                                                                           
2. 증상
골절의 원인, 부위, 정도, 종류 그리고 다른 구조에 손상을 준 정도에 따라 증상이 다양하게 나타난다. 어떤 골절은 거의 자각 증상 없이 다만 방사선 소견으로만 발견된다.

☞변형: 뼈의 모양이나 위치가 변하여 각이 생기거나 회전이나 단축이 있으며 뼈 윤곽의 변화와 눌림이 있다. 장골의 경우 근육경직이나 골절편의 중복으로 하지길이가 단축되어 있다.
☞부종: 골절부위에 장액성 체액의 증가와 출혈로 인한 부종.
☞점상출혈: 피하출혈이 원인이다.
☞근육경직: 골절부 근육의 불수의적인 수축이 있다.
☞압통:촉진으로 알 수 있다.
☞통증: 근육경직, 골편의 중복, 연조직이나 근육의 손상이 원인이며 대상자가 움직이거 나 환부에 압력이 가해지면 더욱 심해진다.
☞감각변화(저린감): 신경손상이 있을 때 저린감(numbness)이나 감각이상이 있다.
☞정상기능 상실과 비정상적인 움직임: 통증이나 근육경직으로 인해 나타난다.
☞연발음: 골절편이 부딪칠 때 서로 맞닿는 소리가 난다.
☞쇽: 심한 출혈을 동반 할 때나 연조직 손상이 심할 때 올 수 있다.

                                                                                       코뼈골절

3. 종류

(1) 상처상태에 따른 분류
① 개방(복합)골절(open or compound)
골절부위의 피부가 손상되어 외부로 창상이 있고 골절된 뼈가 노출되는 것이다. 외부적 창상 때문에 개방골절은 항상 주위조직의 손상과 감염의 가능성이 있다.

② 폐쇄성(단순)골절(closed or simple fracture)
피부의 창상이 없어서 골절편이 외부로 노출되지 않은 상태이다.

(2) 골절형태에 따른 분류
① 완전골절(complete fracture)
골막과 뼈가 모두 양쪽으로 분리되어 두 개의 골절편이 뚜렷이 나타나는 상태이다.
② 불완전골절(incomplete fracture)
뼈의 한쪽 면만 파괴된 것. 이 골절의 형태는 어린이들의 유연한 뼈에서 흔히 발생되고 빨리 치유된다.
③ 충돌골절 or 압박골절(compression fracture)
한 개의 골절편이 다른 골편이나 뼈조직에 박히는 골절이다. 선 자세로 똑바로 추락될 때 발생될 수 있다.

                                                                                요추골의압박골절

④ 분쇄골절(comminuted fracture)
골절편이 하나 이상 세 개 혹은 그 이상 부서진 상태
⑤ 전위골절(displacement fracture)
완전히 골절되어 있으면서 골절편이 골절선이나 관절 밖으로 분리된 상태
⑥ 병리적 골절(pathologic fracture)
골다공증이나 골종양으로 인하여 허약해진 뼈에서 생긴 골절
⑦ 각형성골절(angulation fracture)
두개의 골절편에 각도가 생기면서 중첩되기도 한다.
⑧ 견열골절(avulsion fracture)
인대와 연결되어 있는 골절편과 다른 골절편이 분리된 상태이다.
⑨ 행군골절(march fracture)
오랜 행군 끝에 심한 피로로 종족골이 골절된 상태.
⑩스트레스골절(stress or fatigue fracture)
뼈에 반복되는 힘이 가해질 때 발생되며 주로 마라톤 선수들에게 흔하다.

(3)골절선의 방향에 따른 분류
① 선상골절(linear fracture)
뼈에 금이 간 선이 있다.
② 종적골절(longitudinal fracture)
골절선이 세로이며 장축과 평행을 이룬다.
③ 사선골절(oblique fracture)
골절선이 골축에서 약 45도정도 각도를 이루면서 경사가 생긴 골절
④ 나선골절(spiral fracture)
골절선이 뼈둘레를 돌면서 나선을 이룬 것, 주로 사지가 뒤틀리면서 외상을 입을 때 발생
⑤ 횡골절(transverse fracture)
골절선이 뼈 단면을 횡단한 경우로 골축과 수직을 이룬다.

(4)해부학적 위치에 따른 분류
① 관절부(articular joint)골절
관절면에서 골절이 발생한 경우

② 관절낭외(extracapsular)골절
관절 근접부에 골절이 발생했으나 관절낭 내부의 골절은 없다.
③ 관절낭내(intracapsular)골절 관절낭 내에서 골절이 일어난 것
    

                                                                                       늑골골절
4. 치료
골절치료의 목적은 손상된 부위가 합병증이 없이 최대한의 기능을 유지하도록 하고 외관상 보기 좋은 결과로 환원하는 것이다. 대상자의 전신상태, 손상유무 ,골절의 형태, 탈구와 골절의 위치에 따라 치료법을 선택하게 되며 다음 세 가지의 원칙에 준한다.
▶정복(reduction); 골절편을 해부학적 위치로 재정립한다
▶고정(immobilization); 골절 치유가 충분히 이루어질 때까지 정복된 위치를 고정한다.
▶재활(rehabilitation); 근육, 관절, 건의 기능을 되찾는다.

5. 응급처치
* 골반골절
(1)손상기전
분쇄 손상에 의하거나 차 안에서 충돌로 인한 것처럼 간접충격으로 생긴다. 골반손상은 특히 방광이나 요로 등 내부 장기의 손상을 동반한다. 많은 조직이 골반을 감싸고 있어서 골반손상 때는 조직속의 내출혈만으로도 쇽이 발생할 수 있다.
(2)증상
①골반부위에 심한 통증이 있으며 움직이거나 기침을 할 때 더 심해진다.
②뇨의를 느낄 수 있으며 혈뇨가 있다.
③쇼크의 증상이나 징후가 있다.
④다리는 다치지 않았지만 설 수가 없다.
(3)응급처치
①처치목표 : 병원으로 급히 후송하는 것이다.
②처치순서
㉠환자를 똑바로 편안한 자세로 눕힌다.
㉡양쪽 무릎과 발목사이에 패드를 대주고 다리를 단단히 함께 묶어준다.
㉢혁대나 붕대, 또는 삼각건으로 골반주위를 묶어 고정시킨다.
㉣환자로 하여금 배뇨하지 않도록 지시한다.
㉤가능한 환자를 빨리 병원으로 후송한다.

*대퇴골절
(1)손상기전 : 직접적 혹은 간접적, 외상, 추락, 자동차 사고
(2)증상
-인체에서 제일 긴 뼈의 골절이며 누워서 발꿈치를 바닥으로부터 들지 못한다.
-손상받은 다리의 발이 외전되며 다리가 짧게 보인다.
(3)응급 처치(부목고정법)
①처치목표 : 다리를 움직이지 못하도록 고정하고, 병원으로 긴급히 후송하도록 준비하는 것이다.
②처치순서
㉠피부에까지 손상이 있다면 깨끗하게 드레싱한다.
㉡환자를 똑바로 눕게 한다.
㉢삼각건 4 개를 대퇴부터 양쪽 무릎 밑으로 밀어 넣어 배치시킨다.
㉣양쪽 허벅지, 무릎 그리고 발목 사이에 부목을 넣는다. 이때 무릎과 발목 사이는 특별히 패딩을 두껍게 한 부목을 넣어 삼각건을 묶을 때 부러진 뼈가 움직이는 것을 방지한다.
㉤대퇴쪽부터 삼각건을 묶는다.
㉥삼각건의 매듭은 성한쪽에 매고 잘 감아서 아래쪽에 끼워 넣는다.

= 즉시 이용할 부목이 없다면 반대편 다리를 부목으로 이용하여 함께 묶는다.
이때 발목과 무릎 사이에 패드를 대준다.
<반대편 다리를 이용한 부목법>
= 부목이 충분히 길다면 다음 그림과 같이 발을 지나 겨드랑이까지 대준다. 이때도 패드를 단단히 묶는다.
<막대기를 이용한 부목법>
= 모포와 막대기를 이용한 즉제 부목
= 막대기가 짧은 경우 다음과 같이 한다. 

*무릎골절
(1)손상기전
①무릎골 골절일 때
-직접적 타격이나 추락, 비틀림 손상
-노인, 비만, 혹은 불충분한 개인 조건, 간접적 손상이 충돌이나 계단을 내려오면서, 혹은 힘들게 쪼그려 앉음으로 인해 발생할 수 있다.
②무릎골 탈구
-중앙부위에 직접적 타격, 심한 추락, 운동손상
③무릎 탈구일때
-무릎이 펴질수 있는 이상으로 심한 타격
-비틀거리거나 좌상
(2)증상
①무릎골 골절일 때
-통증, 부종, 압통, 삼출액
-개방골절이 빈번
-무릎을 펼 수 없다. 들을 수 있고 아픈 딱 소리가 추락이나 균형 상실 뒤에 발생할 수 있다.
②무릎골 탈구일 때
-무릎 budkling이 추락원인
-중앙면을 따라 압통
-전방 무릎 부위에 심한 통증
-근육 경련,
-측면부위
-무릎을 펼 수 없다. 무릎을 폈을 경우 무릎골이 정상적 위치로 돌아온다.
-탈구와 자연스러운 정복과 함께 튀어오르는 느낌을 느낄 수 있다.
-무릎의 불안정성
③무릎탈구 일 때
-신경맥관 상태를 평가하고 모니터
-관절 가동 범위에 통증
-전방, 후방, 측면, 혹은 중앙으로 변위 될 수 있다.(전방이 가장 흔함)
-종창, 삼출액, 반상출혈, 압통
-부종 슬와 부위의 가득참은 슬와근 동맥 손상을 의미할 수 있다. 동맥손상을 지시할 수 도 있는 정복뒤의 맥관부전등의 징후 혹은 통증의 징후 관찰
(3)응급처치
①처치목표：가장 편안한 상태로 무릎을 보호하는 것이고, 병원으로 후송하는 것이다.
②처치순서
㉠환자를 눕도록 돕고 다리와 무릎을 가장 편안한 위치로 한다.
(처치는 환자의 다친 쪽에서 한다.)
=강제로 무릎을 펴려고 하지 말 것. 비쭐어진 연골이나 관절내 출혈이 관절을 안전하게 펴지 못하도록 하기도 한다.
=마취를 할 수도 있으므로 환자에게 어떤 음식이나 음료도 먹이지 말 것.
=환자를 걷게 하지 말것.
㉡부드러운 패드로 관절 주위를 싸고 붕대로 조심스럽게 고정한다.
(환자의 무릎을 베개나 접은 담요 또는 겉옷으로 지지하며, 감은붕대를 사용하여 패드를 고정한다.)
㉢부상자를 병원으로 후송한다.

*발목골절
(1)손상기전
①내번 혹은 외번
②발 헛디디기, 발바닥 전체가 높은 신발, 평탄하지 못한 지면 걷기, 계단, 스케이트보드 등
(2)증상
①통증
②종창
③반상출혈
④체중부하 어려움
(3)응급처치
①처치목표 : 부종을 최소화하고 환자를 병원으로 이송하는 것이다.
②처치순서
㉠발을 올려서 부종을 줄인다.
㉡얼음찜질이나 차가운 것을 대준다.
㉢부목(베개, 공기부목)을 대준다.
㉣발을 올린 상태로 환자를 병원으로 이송한다.   

<기타 부목>
1.견인 부목
(1)정의
견인부목은 주로 하지골절에 이용되며 사지의 축방향으로 지속적인 견인을 함으로써 골절부위가 직선으로 배열되도록 하는 것으로 견인부목의 상부가 좌골조면에 잘 고정되어야만 효과적이며 대퇴골이나 골반골절에 이용함
(2)목적
①골절편을 안정시켜 과도한 움직임을 방지한다.
②사지가 부목에 잘 맞도록 변형된 사지를 곧게 편다.
(3)주의점
①발목의 복숭아뼈 부위를 잘 살펴보아 발을 너무 조이지 않도록 한다.
→ 이 부위에는 두터운 패드를 대준다. 하지 부목의 경우 부목의 상단이 서혜부에 과도한 압박을 주지 않도록 한다.
② 견인부목을 대준 후 매 5-10분마다 감각장애나 혈액순환 장애를 살펴본다.
(4)견인부목 적용요령
①발목과 종아리를 붙들고 부드럽게 잡아당겨서 손상된 사지에 견인을 대준다.
②발목고정대는 발에 잡아매어 견인을 유지하는데 이용된다. 한사람이 견인을 잡고 다른 사람이 다리 밑으로 부목을 미끌어 넣어 대주고 반고리 부목의 끈을 잡아매고 좌골조면에 대해 단단히 압력을 준다.
③ 반고리가 꽉 조여질 때 다른 사람은 발목을 견인부목 끝에 잡아맨다. 견인은 환자가 아프다고 할 때까지 감아올리는 기계로 조여주도록 한다.
④ 환자의 다리를 넥타이나 끈으로 부목에 잡아 매주고 부목은 환자의 발이 땅에 닿지 않게 올려준다.

(공기부목)
(1)정의: 공기를 주입하여 골절부위를 고정하는 부목.
(2)특징
ㆍ간단한 기구로 구급차에 비치가능
ㆍX-ray 투과여부 : 투과됨.
(3)사용용도
골절 및 연골조직 손상, 출혈시 부목 및 지혈
(4)주의점
공기부목을 사용했을 경우 과잉팽창 되지 않았는지 자주 확인해야 한다. 의식있는 환자의 경우 환자에게 물어보아 알 수 있지만 무의식 환자의 경우 특히 유의하여야 한다.

6. 합병증
(1)동맥혈관 손상
골절시 타박상, 열상, 혈전형성으로 동맥혈관이 손상됐을 때나 또는 압박붕대나 석고붕대 로 외부적인 압력이 가해질 때 혈관이 손상된다. 특히 슬개관절의 골절이나 탈구 시에 슬 와 동맥의 손상과 상박골절시 상박동맥의 손상은 볼크만씨 국소허혈성 구축의 원인이 되기 쉽다. 부종, 창백증, 통증, 정맥혈류의 장애, 마비, 무감각 등의 증상이 있다.

(2)지방 색전증
흔하지는 않지만 장골골절이나 골반부 골절시 48시간 이내에 생명을 위협할 수 있는 합병 증이다. 증상은 폐의 저산소증으로 인한 짧은 호흡과 빈맥 (140/분)이 있고 심하면 창백증, 기침, 심장근처의 통증, 호흡수의 증가와 급성 폐수종이 나타난다. 또 뇌조직의 저산소증으로 혼수 및 어지러움이 나타나고 색전이 폐, 심장, 뇌혈관을 막게 되면 위험하다. 치료시 즉시 산소투여로 저산소증을 교정하고 호흡을 지지하여 기도를 유지한다.

(3)말초신경손상
석고나 압박붕대로 인한 압력이나 신경 자체의 손상이 원인일 수 있다. 흔히 손상 받기 쉬 운 신경들은 척골신경, 요골신경, 슬와신경, 좌골신경 등이다. 심한 손상 시 즉시 수술해야 하지만 단지 신경이 눌리거나 당기거나 타박으로 인한 것이라면 정복 후 기능이 회복될 수 있으므로 유의한다.

(4)감염
개방성 골절시에 파상풍이나 가스괴저, 골수염 등의 위험이 크다. 가스괴저는 염기성 박테 리아인 클로스트리듐 테타니에 의해 발생되며 혈류나 임파선을 따라 신경중추, 말초신경조 직에 영향을 준다. 근육경직, 두통, 미열, 오한, 전신적인 통증이 있으며 증상이 있으며 몸 이 활처럼 뻣뻣해지기도 한다. 피부나 심부조직에 생기는 봉와염은 고열, 빈맥, 헤모글로빈저하, 통증, 급성부종이 있고 체액성 삼출물에서 나쁜 냄새가 난다. 치료는 산소요법과 외과적 배농이며 대중요법과 항생제를 복용한다.
(5)골절유합의 합병증
지연 유합, 부전 유합, 변형 유합의 세 가지가 있다 .정복과 고정방법이 잘못되었거나 혈액공급이 불충분할 때또는 석고 붕대가 부적절할 때 나타난다. 지연 유합과 부전 유합은 골 절부위에 감염이 있거나 두 골절편 사이에 연조직이 끼여 있거나 너무 벌어져 있어서 혈 순환이 잘 안 될 때 나타난다. 두 골절편 사이에 섬유조직만 있고 뼈와 칼슘이 침착되지 못하면 가성관절이 형성된다.

(6)무혈성 골괴저
조직에 혈액이 공급되지 않아 뼈조직이 사멸하는 것을 말한다. 파괴된 상태에서 통증이 생 기며 후에는 통증이 관절염으로 발전되는데 이러한 합병증은 예방이 거의 불가능하다.

(7)구획 증후군
심각한 골절의 합병증이다. 구획이란 근막으로 둘러싸인 근육, 뼈, 신경, 혈관으로 구성되어 있다. 구획은 근막 때문에 밖으로 확장되어 나갈 수가 없다. 그러므로 출혈이나 부종으로 인해서 구획의 크기가 증가되면 구획내에 있는 근육이나 신경, 혈관과 같은 부드러운 조직이 압박을 받게된다. 구획 증후군은 석고 붕대나 조이는 드레싱과 같은 외부압으로 생길 수도 있다. 증상은 진통제로도 조절이 되지 않는 허혈성의 통증으로 동맥혈이 감소되거나 촉진 시나 수동적인 움직임이 있을 때 더욱 심해진다. 또한 손상된 사지에 능동적인 움직 임이 감소되며 감각이상(핀으로 찌르는 듯한 감각), 맥박의 감소나 소실, 냉감과 창백함이 나타난다. 초기 증상은 감각이상이며 맥박의 소실은 늦게 나타난다. 6시간 내에 치료하지 않으면 사지의 기능상실이 오거나 절단을 시행해야 한다. 치료는 압박의 원인을 제거하는 것이다. 만약 원인이 부종이나 출혈로 인한 것이라면 근막절개술을 시행한다.

(8)볼크만씨 허혈성 구축
팔굽관절이나 전박의 골절로 인해 발생하는 손이나 전박의 불구상태를 말한다. 이것은 또 한 동맥이나 정맥의 순환부전으로 인해 구획 증후군이 발생하면서 나타난다. 압박으로 근 육과 신경이 손상을 입게 되어 팔과 손이 영구적으로 뻣뻣하고 갈고리 모양의 기형이 발생 한다. 또한 저린감과 마비가 동반된다. 이 합병증은 상완골의 주두 골절시 가장 잘 발생되 며 팔굽관절과 전박의 골절이나 전박의 분쇄골절, 붕대나 석고붕대의 과도한 압력으로 인 해 발생하기도 한다. 영구적인 기형을 예방하기 위해서는 구획 증후군을 빨리 발견하여 치 료해야 한다.

(9)심부정맥혈전증과 폐색전증
정형외과 대상자의 가장 흔한 사망 원인이다. 골반이나 하지에 골절을 입은 거동이 불가능 한 대상자가 가장 위험하다. DVT의 임상 증상은 한 쪽 다리에만 국한된 부종과 통증이며 Homan's sign이 양성으로 나타난다. 혈전이 있다면 Doppler검사를 해야한다. 임상 증상은 갑작스러운 호흡곤란, 빈호흡, 흉통, 창백증, 의식의 변화 등이 있다.