「특정암」이라 함은[분류번호 C73(갑상선의 악성신생물) 및 C61 (전립선의 악성신생물)로 분류되는 질병]

[beachry]

104. 갱신형 다빈치로봇 암수술비보장 특별약관
상품명:무배당 알파Plus보장보험2204
판매개시일:2022-07-01
현재 판매 중
메리츠화재 장기보험약관자료




제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 2개의 세부보장으로 구성되어 있 습니다.






제2조(보험금의 지급사유)
1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중 암보장개시일 이후에「암(특정암제외)」로 진단확 정되고 그「암(특정암제외)」의 치료를 직접적인 목적으로 「다빈치로봇 암수술」을 받은 때에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 다빈치로봇 암수술비(암(특정암 제외))로 지급합니다.
다만, 아래의「최초계약일부터 180일 경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 180 일이 지난날의 다음날을 말하며,「최초계약일부터 1년 경과 시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.

2. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중 암보장개시일 이후에「특정암」으로 진단확정되 고 그「특정암」의 치료를 직접적인 목적으로「다빈치로봇 암수술」을 받은 때에는 보험수익자에게 최초1회에 한하여 아래의 금액을 다빈치로봇 암수술비(특정암)으로 지급합니 다. 다만, 아래의「최초계약일부터 180일 경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 180일이 지난날의 다음날을 말하며,「최초계약일부터 1년 경과시점」이라 함 은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음 날을 말합니다.

3. 제1항 및 제2항에도 불구하고「자동갱신 특별약관」에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자가 제1항 및 제2항 에서 정한 보험금 지급사유에 해당하는 경우에는 보험수익 자에게 각각 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 보험금으로 지급합니다.

4. 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 최초계약일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우에는 최초계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 하며, 15세 미만인 경우에는 최초계약일로 합니다. 다만, 「자동갱신 특별약관」에 따라 보장이 자동갱신되는 경우에 는 이 특별약관의 갱신일을 암보장개시일로 합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지 급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함 께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용 은 회사가 전액 부담합니다.










제4조(「암(특정암제외)」, 「특정암」의 정의 및 진단확정)
1. 이 특별약관에서「암(특정암제외)」이라 함은 제8차 한국 표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병 (【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C73(갑상선의 악성신생물) 및 C61(전립선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니다.


2. 이 특별약관에서「특정암」이라 함은 제8차 한국표준질 병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물) 및 C61 (전립선의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물 (암) 분류표)】참조)을 말합니다.


3. 이 특별약관에서「암」이라 함은「암(특정암제외)」,「특 정암」을 총칭합니다.


4. 「암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 (fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소 견을 기초로 하여야 합니다. 또한, 회사가「암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진 료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.


5.  한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분 류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(불명 확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차 성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생 한 부위)를 기준으로 분류합니다.




【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77 (림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병 으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악 성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16(위 의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

제5조(다빈치로봇 암수술의 정의)
1. 이 특별약관에서「다빈치로봇 암수술｣이란「암」의 직접 적인 치료를 목적으로 아래의 수가코드에 해당하는「수술｣ 을 한 경우를 말합니다. 다만, 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 수가코드가 변경된 경 우는 개정된 기준을 적용합니다.

2. 제1항의 수가코드를 받지 않았다 하더라도 수술기록지상 다빈치(da Vinci)기기를 이용하여 수술을 하였음을 확인할 수 있는 경우「다빈치로봇 암수술」을 받은 것으로 봅니다.


3. 제1항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로「다빈치로 봇 암수술」에 해당하는 수가코드가 신설되는 경우에는 그 코드도 포함하는 것으로 봅니다.

제6조(수술의 정의와 장소)
1. 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사면허를 가진 자 (이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우 로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사 용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.


2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합 니다.


3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위 원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.


【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.


4. 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거 나 약물을 주입하는 것) 등의 조치
③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임 목적의 수술




【다빈치로봇 암수술】
다빈치로봇 암수술이란「암」의 직접적인 치료를 목적으 로 다빈치(da Vinci)기기를 이용하여 행하는 수술을 말합니다. (내시경 및 수술용 기구 등을 다빈치(da Vinci)기기 팔에 고정하고, 수술자가 조정장치를 작동하여 수술도구가 환자와 직접 접촉하는 수술) 


⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔 鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술




【기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(예시)】
- 체외 충격파 쇄석술
- 창상봉합술(단, 변연절제술을 포함한 창상봉합술은 보상)
- 절개 또는 배농술
- 도관삽입술
- 전기소작술 또는 냉동응고술, 고주파열응고술
- IPL(Intense Pulsed Light) : 아이피엘 레이저 시술
- 치수절제술 등, 치, 치은, 치근, 치조골의 처치
- 기타 이와 유사한 시술


⑧ 「항암방사선치료」, 「항암약물치료」


5. 제4항 제8호의「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학 과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 「암」의 직접적 인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)을 조사하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.


6. 제4항 제8호의「항암약물치료」라 함은 내과 전문의 자 격증을 가진 자가 피보험자의 「암」의 직접적인 치료를 목 적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전 을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암 세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬 릭소, 셀리나제 등) 치료는 항암면역요법으로 보지 않으며, 제1항의 수술에서도 제외 합니다.








제7조(보험금의 청구)
1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심사 평가원 진료수가코드(EDI)」, 진료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수술확인서 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정 부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인 감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하 는 서류


2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에 서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.








제8조(특별약관의 무효)
회사는 보통약관 제22조(계약의 무효)에서 정한 사항 이외 에도 피보험자가 보험계약일부터 암보장개시일의 전일 이전 에「암」으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하 지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일 까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율 을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.








제9조(보험기간)
이 특별약관의 보험기간은 5년 또는 10년으로 합니다. 다만, 갱신시점의 피보험자의 보험나이부터 갱신종료보험나이 (최초 계약을 체결할 때 약정한 갱신종료보험나이를 말합니다) 또는 보통약관 보험종료나이까지의 기간이 5년 또는 10 년 미만일 경우에는 그 잔여기간을 보험기간으로 합니다. 회 사는 다음에 정한 5년만기형, 10년만기형 중에서 계약자가 선택한 한가지형만을 적용합니다.


[5년만기형]
이 특별약관의 보험기간은 5년으로 합니다. 다만, 갱신시점 의 피보험자의 보험나이부터 갱신종료보험나이(갱신시점의 갱신종료보험나이를 말합니다)까지의 기간이 5년 미만일 경 우에는 그 잔여기간을 보험기간으로 합니다.


[10년만기형]
이 특별약관의 보험기간은 10년으로 합니다. 다만, 갱신시점 의 피보험자의 보험나이부터 갱신종료보험나이(갱신시점의 갱신종료보험나이를 말합니다)까지의 기간이 10년 미만일 경우에는 그 잔여기간을 보험기간으로 합니다.










제10조(특별약관의 소멸)
1. 이 특별약관의 피보험자가 제2조(보험금의 지급사유) 제 1항에서 정한 다빈치로봇 암수술비(암(특정암제외)) 지급사 유가 발생한 경우에는 제2조(보험금의 지급사유) 제1항의 보장책임은 그 때부터 소멸되며, 회사는 해당 보장책임의 해 지환급금을 지급하지 않습니다.


2. 이 특별약관의 피보험자가 제2조(보험금의 지급사유) 제 2항에서 정한 다빈치로봇 암수술비(특정암) 지급사유가 발생 한 경우에는 제2조(보험금의 지급사유) 제2항의 보장책임은 그 때부터 소멸되며, 회사는 해당 보장책임의 해지환급금을 지급하지 않습니다. 


3. 제1항 및 제2항에 따라 이 특별약관의 보장책임이 모두 소멸된 경우 이 특별약관은 소멸되며, 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 않습니다.


4. 제3항 이외의 사유로 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 회사는 그 때까지「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금 을 지급합니다.










제11조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력 회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보통약관 제 30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회 복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암보장개시일을 적용합니다.








제12조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급), 제27조의1(보험료의 납입면제), 제27조의2(납입면제에 관한 세부규정) 및 제38조(중도인출) 은 제외합니다.