추간판장애 신경차단술(연간1회한, 급여) (간편 맞춤 고지)보장 특별약관

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(무)현대해상오투(O2)맞춤간편건강보험(세만기형)(Hi2511) 1종(표준형)(간편맞춤고지)

2025.11.01

현대해상 약관자료

3-6추간판장애 신경차단술(연간1회한, 급여) (간편 맞춤 고지)보장 특별약관

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 발생한 상해 또는 질병으로 인하여‘추간판장애’의 치료를 직접적인 목적으로 ‘급여 추간판장애 신경차단술’을 받은 경우 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다) 다만, ‘급여 추간판장애 신경차단술’을 받은 부위 및 횟수와 관계 없이 연간1회에 한하여 지급합니다.

제2조 (‘추간판장애’ 등의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에서 ‘추간판장애’라 함은 척추의 추간판이 돌출되어 통증 및 신경 증상을 유발하는 질환으로 제8차 한국표준질병사인분류에 있 어서 [별표25] ‘추간판장애 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

② ‘추간판장애’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국 내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

③ 이 특약에서 ‘급여 추간판장애 신경차단술’이라 함은 의사에 의하 여 ‘추간판장애’의 진단 및 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 보 건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급 여 상대가치점수」에서 정한 분류번호 및 코드 중 [별표48]‘급여 추간판장애 신경차단술 수가코드’에 해당하는 의료행위를 받은 경우를 말합니다.

④ 제3항의 ‘급여 추간판장애 신경차단술’은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳐 ‘급여 추간판장애 신경차단술’항목에서 급여항목이 발생한 경우로 서 의료법 제3조 제2항에서 규정한 국내의 병원이나 의원에서 행한 것에 한합니다.

⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고 이 특약 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점 수」 개정에 따라 수가코드 및 분류번호가 폐지 또는 변경된 경우에 는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법규에서 정한 ‘급여 추간판장애 신 경차단술’에 준하여 수가코드를 결정합니다.

⑥ 제3항 내지 제5항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로 제3항에서 정한 ‘급여 추간판장애 신경차단술’ 외에 ‘급여 추간판장애 신경 차단술’에 해당하는 진료행위가 있는 경우에는 그 진료행위도 포함 하는 것으로 합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대 해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정 한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의 료비용은 회사가 전액 부담합니다. 제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유) 이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제11조(보험금을 지 급하지 않는 사유)를 따릅니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비세부내역서(“건강보험심사평가원 진료수가코드 (EDI)”필수 기재), 진단서, 진료비계산서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 , 본인서명사실 확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보 험수익자 의사표시의 확인방법 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국 내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제7조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당 시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제6조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제8조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제15조(중도인출금)및 제17조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외 합니다.

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