하지정맥류 양측 수술 및 1박 2일 입원 시 실손 입원의료비 인정 가능 여부[대복재정맥 기계화학적 정맥폐색술 및 정맥절제술]

[김영미]

서울중앙지방법원 2025. 1. 24. 선고 2023가합68324 판결

[채무부존재확인]

서울중앙지방법원
제25민사부
판결

사건 2023가합68324 채무부존재확인

원고 A 주식회사
        소송대리인 변호사 허현희

피고 B
       소송대리인 법무법인 윈스 담당변호사 허왕

변론종결 2024. 12. 20.
판결선고 2025. 1. 24.

서울중앙지방법원 2025. 1. 24. 선고 2023가합68324 판결.pdf

302.95KB

주문
1. 2023. 3. 21.부터 2023. 3. 22.까지 사이의 피고에 대한 하지정맥류 치료와 관련하여 별지 제7항에 기한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.

청구취지
주문과 같다.

이유
1. 인정사실
가. 원고는 2010. 7. 23. 피고와의 사이에 별지 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 계약’이라고 한다)을 체결하였는바, 그중 제7항에 관하여 이 사건 계약서는 “질병입원비: 질병으로 입원시 입원 1일째부터 1일당 보험가입금액 지급(180일 한도)”라고, “질병입원의료비: 피보험자가 보험기간 중에 질병으로 입원하여 치료를 받는 경우 입원실료, 입원제비용, 입원수술비에 대해 국민건강보호법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액 중 90% 해당액을 5천만 원 한도로 지급“이라고 각 규정하고 있다{이 사건 계약의 담보 및 가입금액에는 위 제7항에 추가하여 ”기본계약(상해사망후유장해) 100,000,000원, 질병통원실손의료비(외래)(갱신형) 250,000원“이 포함되어 있다}.

나. 피고는 하지정맥류 치료를 위하여 서울 강남구 C 소재 D의원(이하 ‘이 사건 의원’이라고 한다)에 2023. 3. 21. 입원하여 우측 하지에 대하여, 2023. 3. 22. 좌측 하지에 대하여 각 대복재 경피적 기계화학 정맥폐색술 및 정맥 절제술(이하 모두 합하여 ‘이 사건 수술’이라고 한다)을 받고 퇴원(이하 위 이틀에 걸친 입원을 ‘이 사건 입원’이라고 한다)하였다.

다. 원고는 이 사건 입원에 관하여 피고로부터 별지 제7항에 기한 보험금 지급을 청구받자 그 채무의 부존재 확인을 구하는 이 사건 소를 피고를 상대로 제기하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증, 갑2호증, 갑3호증, 갑6호증, 갑9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 원고 주장의 요지
피고는 이 사건 수술로 이 사건 의원에서 이 사건 계약상 입원치료를 받지 않았으므로, 이 사건 입원에 관하여 이 사건 보험금 지급채무가 존재하지 않는다.

3. 관련 법리
보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등).

보영소 | 허혈성심질환 진단은 객관적인 검사를 통해 내려져야 한다고 판단[대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결] - Daum 카페

입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결,

보영소 | 통원치료와 대비되는 개념으로서의 입원치료의 의미와 입원 여부의 판단 방법 - Daum 카페

대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결,

보영소 | 보험약관에 정한 입원기간을 충족시켰다고 주장하면서 보험금을 청구하는 행위가 사기죄에 해당하는지 여부 - Daum 카페

대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조).

4. 판단
원고 제출의 나머지 증거들에 변론 전체의 취지를 보태어 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 피고 제출의 증거들만으로는 피고가 이 사건 수술로 이 사건 의원에서 이 사건 계약상 입원 치료를 받았다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 있다.
가. 이 사건 계약에 편입된 약관은 “입원”을 “의사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것”으로 정의하고 있다.

나. 이 사건 수술은 정맥 내에 회전하는 카테터를 삽입하여 문제되는 혈관을 손상시키고 그 혈관에 경화제를 주입하고 굳혀 혈관을 막는 비교적 최신 방식의 수술로서 통상 2시간 내 마칠 수 있어서 입원 없이 당일 수술로 가능하다(이 사건 의원에서도 위 수술에 관하여 “최소 침습적인 치료로 통증이 거의 없고 치료 직후 바로 일상생활이 가능합니다.”, “시술시간: 10~20분, 회복기간: 당일퇴원”이라고 안내하고 있다.).

다. 피고는 2023. 3. 21. 오전 이 사건 의원에서 양측 하지정맥류 초음파 등의 검사를 받은 후 12:49경 입원하여 15:13경부터 15:48경까지 사이에 우측 하지의 수술을 받았고, 2023. 3. 22. 09:13경부터 09:47경까지 사이에 좌측 하지의 수술을 받은 후 11:00경 퇴원하였는바, 구체적 치료내역에 관하여 보건대 

① 입원 후 우측 하지 수술 전까지 사이에는 수술을 위한 약물 투약이 있었을 뿐이고 

② 우측 하지 수술 후 좌측 하지 수술 전까지 사이에는 간호사가 몇 차례 피고의 상태를 확인하고 수술 후 주의사항 및 향후 수술안내를 하였을 뿐이며 

③ 피고가 우측 하지 수술 후 어지럼증을 호소한 것에 대하여 간호사는 수면을 격려한 것 외에 별다른 처치를 하지 않았고, 피고도 다음날 오전 별다른 통증이나 불편함을 느끼지 않아 좌측 하지 수술을 위한 약물만을 투약하였고 

④ 좌측 하지 수술 후 피고가 특이양상을 보이지 않아 수술종료 약 1시간 10분 후 퇴원하였다.

라. 피고가 이 사건 의원의 입원실에 체류한 기간 별다른 증상 내지 조치가 없었고, 이 사건 수술 전후에도 그러하였다.

마. 이 사건 수술의 소요시간, 좌측 하지 수술 후 퇴원 시까지의 경과시간 등에 비추어 보면, 입원 없이 피고의 하지 양측을 같은 기회에 수술하는 것이 충분히 가능하였다(전신마취를 최소화하는 것이 환자에게 바람직한 측면에서 볼 때, 2023. 3. 21. 전신 마취 상태에서 하지 양측이 아닌 우측만을 수술한 후 그다음 날 재차 전신마취를 하여 별도로 좌측을 수술할 만한 별다른 사정이 없다.).

5. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용한다.

판사 송승우(재판장) 박건희 신은정

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3N/1133

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3G/787

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3A/2023

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3A/2024

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Dg9J/91

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3A/2424