Re:knee aspiration & injection manual

관절염의 약물 치료 중 관절 증상이 심화되는 경우에 관절 강 내에 약물을 주사하거나, 진단 또는 치료 목적으로 관절 강을 천자가 필요한 경우가 있다. 관절 강 내주사에 사용되는 약물로는 스테로이드, 히알우론산 등이 있는데, 이러한 약물을 정확히 관절 내에 주입하기 위해서는 관절의 해부학적 구조를 정확히 인지하고 있는 것이 중요하다. 대표적으로 슬관절의 경우는 관절 내에 주사를 하는 것이 어렵지 않지만 주관절, 견관절 등은 비교적 용이하지 않다. 또한 관절 내에 약물을 주사하는 경우에 발생할 수 있는 합병증과 이에 대한 처치를 인지하고 있는 것이 중요하다. 관절 내 약물 투여를 결정하기 이전에 무엇보다 중요한 것은 정확한 진단이다. 관절강내 주사가 금기인 경우는 주사하고자 하는 관절 주위에 봉와직염이나 화농성 점액낭염이 있는 경우, 폐혈증, 건선처럼 피부 방어막이 손상된 경우, 심한 출혈성 경향이 있는 경우 등이있다. 관절강내 주사의 원칙 관절강내 주사를 하는 경우에는 다음의 원칙을 준수하는 것이 중요하다. 우선 모든 환자에게 동의서를 받는 것이 좋지만, 실제 임상에서 그와 같이 하기는 어려우므로, 환자에게 충분히 설명을 하는 것이 중요하다. 슬관절, 견관절 등 큰 관절의 경우에는 10∼30 cc 정도의 주사기를 사용하고, 작은 관절을 주사할 때는 1 ml 주사기로 충분하다. 주사바늘은 환자의 피하 조직의 두께를 고려하여 관절 내에 도달할 만큼 충분히 긴 것을 선택하여야 한다. 주사하고자 하는 관절의 주변부를 잘 만져서 주사바늘을 찌를 위치를 선정해야 하고, 이 때 해부학적표지자(anatomical landmarks)를 잘 만져서 주사바늘을 삽입할 위치를 결정한다. 이를 위해서는 관절의 해부학적구조와 표면 해부학(surface anatomy)를 잘 알아야한다. 주사할 위치를 결정한 후에는 그 부위를 피부를 손톱으로 살짝 눌러 흔적을 남긴 후, 그 위치에 볼펜으로 표시를 하고, 이를 중심으로 무균조작에 필요한 충분한 공간을 betadine과 alcohol로 소독한다. 피부를 소독한 후에는 환부는 만지지 않아야 하며, 소독 장갑을 낀 상태로 주사기 를 다루어야 한다. 대부분은 국소 마취가 필요하지 않지만, 국소마취를 원할 경우는 주사할 부위의 피하층에 25∼27 gauge의 가는 주사 바늘로 국소마취제를 주사한다. 국소마취를 한 후 마취가 되도록 약 30초 정도 기다린 후 약물이 든 주사기를 주사할 부위로 삽입한다. 이때주사바늘의 끝이 관절 내에 정확히 도달하였는지 확인하여야 하며, 흡입법으로 관절강 내 도달 여부를 확인할수 있다. 만약 관절 내 삼출액이 많다면 관절 흡입을 하여서 삼출액을 제거하고 약물을 주입하는 것이 약물의 희석을 줄일 수 있다. 관절액 검사가 필요할 경우 약물주사 전에 먼저 관절액을 채취해 두는 것이 좋고. 또한주사바늘을 둔 채 주사기만 교체할 때 손으로 바늘을 잡지말고 겸자(clamp)를 이용하는 것이 보다 안전하다. 주사 후 24시간 동안은 주사부위를 안정시킨다. 스테로이드계열의 약물을 주사한 경우에는 1∼2일간 통증이 있을 수 있는데, 이때는 주사 부위에 얼음찜질을 하게 하고, 비마약성 진통제를 복용케 한다. 만일 심한 통증이나 발적이 발생하거나 관절이 많이 부을 경우에는 병원을 다시 방문하도록 반드시 교육한다. 관절별 주사 방법 1. 슬관절 슬관절은 관절내 주사를 하기 가장 쉬운 관절이며, 류마티스 관절염, 골관절염, 그리고 통풍과 같은 결정체성관절염 환자에서 선택적으로 증상 완화를 위하여 스테로이드계 약물을 주사할 수 있는데, 슬관절은 슬개골을 기준으로 내측과 외측에서 주사를 할 수 있다. 슬개골의 상방에서 내측 또는 외측으로 주사하거나 슬개골 하방에서 슬개건의 내측 또는 외측에서 주사할 수 있다. 주사시에는 슬관절을 완전히 신전한 상태에서 슬개골 상연수준에서 내(외)측방 슬개골 뒤쪽으로 주사바늘을 찔러슬개골 아래로 향하게 한다. 대퇴사두건하 상슬개낭에 주입하는 경우는 슬개골의 상외측에 주사하는 것이 일반적이며 관절액의 채취가 쉬운 장점이 있다. 비만한 환자, 관절 내 삼출액이 적고 슬개-대퇴관절면에 골극이 심해 접근이 쉽지 않은 경우에는 슬관절을 90도 굴곡 시킨 상태에서 슬개건의 내측 또는 외측에 근접하여 관절의 중심을 향해 주사바늘을 삽입한다. 최근 보고에 의하면 외측 슬개골의 중간부위에서 주사하는 것이 가장 정확하게 관절 내에 위치한다고 하였다. 2. 견관절 견관절내에 약물을 주입하는 경우는 실제 임상에서는 드믈다. 견관절의 전방에서 주사하는 경우는 환자를 앉힌 후 상완을 외회전 시킨다. 주사하는 위치는 견관절을 중심으로 오구돌기(coracoid process)와 견봉(acromion)의 전외측 모서리의 위치를 찾고, 이 두 곳을 연결하는 선의 중앙점이 주사하는 위치이다. 20∼22 gauge, 1.5-inch 주사바늘이 장착된 주사기로 오구돌기에 대하여 약간 하방 및 외측으로 주사한다. 3. 견봉 쇄골 관절 견봉 쇄골 관절은 관절의 후방에서 가장 잘 촉지되고, 22∼25 gauge 주사 바늘을 약 1인치 미만으로 삽입하게 된다. 앉아있는 환자의 후방에서 쇄골의 원위부 끝과 견봉의 후내측면을 만져서 관절면을 찾고, 관절면의 후방부위에 주사할 위치를 표시해 둔다. 관절 천자시 주사바 늘은 후방에서 전방을 향해 삽입한다. 관절강이 매우 작아 실제로 관절액의 흡입으로 관절강 내 진입 여부를 판단하기 어려우므로 관절낭을 뚫는 느낌과 주사액의 주입시 쉽게 들어가는 느낌으로 판단하여야 한다. 4. 견봉하 공간 견관절 충돌증후군이 있는 환자에서 견봉하 공간에 주사를 하게 된다. 견봉하 공간은 견봉의 전방과 내측면, 쇄골의 원위부가 지붕을 이루고 있고, 상완골두를 덮고 있는 회전근 개가 바닥을 이루고 있는 공간으로 그 내부에 점액낭이 존재한다. 주사 시 주로 견관절의 전외측으로 접근하게 된다. 먼저 환자를 팔을 늘어뜨린 채 앉히고 견봉의 전외측 모서리를 촉지한다. 견봉의 전외측 모서리 약 1 cm 하방 부위가 주사하는 위치이다. 주사바늘은 견봉하 공간을 향하여 20∼30도 정도 상방으로 찌른다. 주사바늘이 견봉이나 상완골두에 부딪힐 경우 각도를 수정하며 삽입한다. 5. 주관절 주사는 후외측으로 접근하는데, 주관절을 90도 굴곡한 상태에서 해부학적 지표인 상완골의 외상과, 주두, 요골두를 찾고 이 세 곳이 이루는 삼각형의 중앙을 찾아 그 바로 앞으로 주사바늘을 삽입하거나 요골두의 후방으로 삽입하면 된다. 족관절을 중립위에 놓은 후 전경골건의 내측과 족관절 내과의 외측사이가 주사하는 위치이다. 이때 주사바늘은 경골 간부와 수직이어야 한다. 합 병 증 관절내 주사에 의한 합병증의 발생률은 낮아 비교적 안전한 술기로 알려져 있다. 최근에 하이라론산의 경우에는 약 4∼5 주 동안 매주 주사를 함으로 감염 등의 위험이 상대적으로 높을 것으로 생각된다. 특히 무균적 조작을 불충분하게 하여 발생하는 화농성 관절염이나 골괴사증은 치료도 어렵고 장애를 크게 남길 수 있으므로원칙에 따른 시술의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다.   스테로이드 관절내 주사 후 발생하는 발적 확장은 스테로이드의 미세결정구조에 의한 화학적 활액막염에 기인하는 것으로 알려져 있다. 증상은 수 시간 이내에발생하고, 환자가 주사 전보다 심한 통증을 호소하며,수 일간 지속될 수도 있다. 대체로 3∼4일 이내에 호전되며, 증상이 있는 동안엔 얼음 찜질을 시행하고 비스테로이드성 소염제(NSAID)를 복용하면 증상을 완화시킬 수 있다. 화농성 관절염과 감별이 어렵다고 생각되면 관절액 검사를 시행하여야 한다. 스테로이드를 반복 주사하는 경우에는 체중 부하 관절의 관절병증이 발생하면 관절연골의 급격한 소실, 골괴사증이 발생할 수 있다. 주로 체중 부하 관절에서 발생하므로 고관절, 슬관절, 족관절 주사 시에는 주의를 요하며 빈번한 주사는 피해야 한다. 스테로이드를 관절 내에 주사하지 못하고 진피층이나피하지방층에 주사할 경우 주사부위의 국소적인 탈색소와, 피하조직의 위축, 피부함몰 등이 발생할 수 있다. 이러한 합병증은 상대적으로 농도가 낮은 스테로이드를 사용할 경우 발생률이 낮다. 스테로이드제제의 건 조직투여 시에는 건파열이 발생할 수 있다.특히 견관절에서 견봉하공간에 주사 시에는 회전근개 자체에 주사하지 않도록 주의하여야 한다.   합병증 중 가장 문제가 되는 것은 감염이다. 무균 조작의 원칙을 준수한 주사 시에는 감염의 발생이 매우 적은 것으로 보고되고 있다. 그러나 임상에서의 관절 강 내스테로이드 주사 후 화농성 관절염으로 이행된 경우를 볼 수 있다. 주사요법을 시행하기 전에 면역결핍, 당뇨, 간기능 저하 등 반드시 환자의 전신적인 상태와 국소적인 감염증의 동반 여부를 면밀히 파악한 후 시행하여야한다. 히알우론산의 경우에는 가장 흔한 부작용은 일시적인 주사 부위의 통증과 종창이다. 그 외에도 가성통풍, 급성관절염, 육아종 염증의 보고가 있다   가정 의학 회지 제 28 권 제 3 호 별책 2007 (Vol. 28, No. 3, Suppl. March) J Korean Acad Fam Med 머리말 슬관절은 인체 내에서 가장 큰 관절로 각종 스포츠로 인한 손상이나 퇴행성관절염, 또는 류마치스성관절염이 잘 생기는 곳이다. 슬관절 손상 또는 질환의 진단 및 치료방법으로 이용되는 관절천자 및 관절강내 주사법은 일차진료의사가 충분히 할 수 있고 또 효과가 큰 시술이다. 중요한 점은 관절 주변의 해부학적 구조를 잘 알고 있어야 하고 정확한 적응증과 금기증을 알고 부작용에 대해 이해하고 나서 적응증이 되는 경우에만 하도록 해야 한다. 적응증 및 금기증 국소주사요법은 보존적 치료법의 한 부분으로 다른 치료법을 완전히 대체할 수 있는 일차적인 방법은 아니다. 똑같은 질환이라도 그 진행상태에 따라 단순한 휴식이나 약물요법, 물리치료, 운동요법 등이 적용될 수도 있고 수술적 처치가 필요할 수도 있다. 따라서 담당 주치의는 여러 치료법 중 가장 적절한 치료법을 선택할 수 있도록 충분히 환자상태를 파악하고 난 후 결정해야 한다. 스테로이드 국소주사는 1940년대 Hollander 등에 의해 관절강 내 주사요법으로 처음 소개된 이후 스테로이드 제제가 국소주사요법의 대표적 약물로 사용되고 있다. 이 국소주사는 항염증제, 물리치료 등과 같은 포괄적인 치료의 한 부분으로 시행되어야 한다. 국소주사이므로 전신 부작용을 최소화할 수 있으며 손상부위에 정확히 투여할 수 있는 장점이 있다. 코티코스테로이드의 작용 기전으로는 먼저 phospholipase A2의 작용을 차단하여 염증반응을 감소시키며, 직접적으로 C형 통각 신경섬유에 작용하여 통각신호의 전달을 차단하는 역할을 한다. 반감기, 용해도, 강도, 농도가 다양한 corticosteroids 계열의 약물이 주사될 수 있는데, 조직 흡수도는 corticosteroid crystal의 용해도에 달려 있는 것으로 보이며, 반감기가 긴 약물일수록 그 치료적 작용기간도 긴 것으로 알려져 있다. 최근에 주로 사용되는 약물로는 methylprednisolone acetate, triamcinolone acetonide, triamcinolone hexacetonide, betamethasone sodium phosphate and acetate 등이 있는데, 관절 내 주사 시에는 작용시간이 비교적 긴 triamcinolone acetonide를 사용하고, 건초와 같은 연부조직에는 methylprednisolone acetate를 사용한다. 국소주사와 동시에 이루어지는 관절천자는 진단적 목 적으로 사용되는데 joint effusion이 있을 때 활액증가의 원인이 감염성, 류마치스, 외상성 또는 크리스탈 요인인 지 감별하는데 이용된다. 치료적인 목적으로 사용할 경 우에는 염증이 일어난 활액을 제거해주고, 종창이 일어 난 관절의 통증을 경감시켜 주며, 국소적 염증을 치료하 는 목적으로 쓰인다. 질환으로는 점액낭염, 건막염, 부건 염, 활액막염, 골관절염, 관절주위염, 신경염, 만성 근육 스트레인과 같은 염증성질환에 이용될 수 있다. 그러나 주사된 부신피질호르몬은 강력한 소염 작용 외에도 조직내 교원질 합성을 억제하여 조직의 치유를 방해할 수도 있으며, 주사 후에 증세가 빨리 좋아져서 조직의 과사용으로 인한 퇴행성변화가 일어날 수 있다. 퇴행성변화는 주사된 용량에 비례하므로 반복적인 국소 주사는 피하도록 해야 한다. 부신피질호르몬 국소주사의 금기증은 표 1과 같다. 부작용 부신피질호르몬 국소주사의 부작용으로 가장 흔한 것 은 무증상의 관절캡슐 주변의 석회화로 약 40%에서 일 어나며, 주사 후 발적이 2∼5%, 스테로이드 관절병증이 ◇ 연수강좌 ◇ 무릎 주사법 경희대학교 의과대학 가정의학교실 김 병 성 무릎 통증은 일차의료 외래에서 흔히 보는 문제이며 무릎종창으로 관절운동장애 또는 통증을 호소하는 경우가 많이 있다. 이 때 의사로서 감별진단 및 치료를 위해 부어 있는 관절액천자 수기는 기본적인 수기라고 할 수 있다. 무릎의 해부학적 구조 및 관절천자 및 관절내주사 방법, 적응증 및 부작용에 대해 소개하고자 한다. S 362 가정의학회지 김병성: 무릎 주사법 0.8% 생길 수 있다. 연골손상이 일어날 수 있고, 1% 이하 에서 건 파열, 안면홍조, 피부위축이 일어날 수 있으며, 의인성 관절감염이 0.001% 내지 0.07%에서 발생하고, 과 민반응과 신경손상이 드물게 생길 수 있다. 국소주사의 통증을 줄이기 위해서 국소마취제 1% lidocaine 0.5∼1.0 ml를 함께 주사하면 통증을 줄일 수 있다. 준비물 베타딘 및 알콜 솜, 소독된 장갑, 소독포(필요시), 주사 용 바늘 21∼25 G 3.5 cm, 1∼10 cc 일회용 주사기, 샘플 튜브(활막액 검사용), 약제(부신피질호르몬제 및 리도카 인) 등이 필요하다. 관절강내 주사용 약제는 표 2와 같으 나 보통 triamcinolone이나 methylprednisolone(Depo-Medrol) 을 사용한다. 국소주사요법의 기본 지침 모든 환자에게 사전에 충분히 설명하고 필요한 경우 동의서를 받도록 한다. 주사기 및 바늘을 선택할 경우에 는 작은 범위에는 1 ml 주사기를 사용하고, 주사바늘은 병변에 도달할 만큼 충분히 긴 것을 선택해야 한다. 다음 에 피부에 주사바늘을 찌를 위치를 선정하고 손톱으로 눌 러 흔적을 남긴 다음, 피부를 소독하고 소독 장갑을 낀 상태로 환부와 주사기를 다루도록 한다. 관절강 내에 주 사할 경우 흡입법 등으로 관절강 내에 도달했는지 확인한 후 약물을 주사한다. 관절액 검사가 필요할 경우에는 약 물주사 전에 먼저 관절액을 채취해 두는 것이 권장된다. 주사방법 1. 내측 접근법(Me d ia l a p p ro a c h ) - 환자를 supine position으로 눕히고 무릎을 신전시킨다. - 슬개골의 바깥쪽을 약간 누른다. - 20∼23 G 주사바늘로 슬개골과 대퇴골 사이 내측에 서 주사한다. - 주사약을 넣기 전에 관절액을 뽑아낸다. 2. 외측 접근법(La te ra l a p p ro a c h ) - 환자를 supine position으로 눕히고 무릎 밑에 수건을 말아 놓는다. - 슬개골의 안쪽을 약간 누른다. - 20∼23 G 주사바늘로 슬개골과 대퇴골 사이 외측으 로 주사한다. - 주사약을 넣기 전에 관절액을 뽑아낸다. 3. 전방향 접근법(An te rio r a p p ro a c h ) - 환자를 눕히거나 앉은 상태에서 무릎을 90o 구부린다. - 슬개골의 하단 바로 밑 infrapatellar ligament 내/외측 에서 위쪽 방향으로 찌른다. - 관절 연골과 슬개골하 fat pad를 찌를 위험이 높다. 주사 후 주의사항 스테로이드 계열의 약물을 주사한 경우에는 1∼2일간 통증이 있을 수 있다. 1) 만일 환자가 주사 후에 통증이 가라앉는다면 주사 는 제대로 된 것을 의미한다. 2) 주사한 관절을 48∼72시간 동안 쉬게 한다. 3) 하루 3회 얼음 찜질을 한다. 4) 필요할 경우 항염증제(NSAIDs)를 사용한다. 5) 환자에게 가능한 합병증(감염증, steroid flare, 건파열 표 1. 부신피질호르몬 국소주사의 금기증. 봉소염(cellulitis) 또는 개방성 창상 항응고제 투여 심한 응고장애 질환 패혈성삼출액(septic effusion) 이전 12개월간 3회 이상 체중부하관절에 주사한 경우 2∼3회 국소주사로 효과가 없는 경우 균혈증이 의심되는 경우 불안정한 관절 접근이 불가능한 관절 관절의 인공보형물(인공관절) 표 2. 관절강내 주사 부신피질호르몬제. Predinosone Preparations equivalents Hydrocortisone acetate 25 mg/ml(Hydrocortisone) 1 Prednisolone tebutate 20 mg/ml(Hydeltra-TBA) 4 Triamcinolone hexacetonide 20 mg/ml(Aristospan) 5 Triamcinolone acetonide 10, 40 mg/ml 2.5 and 10 (Kenalog-10, Kenalog-40) Methylprednisolone acetate 20, 40, 80 mg/ml 5, 10 and 20 (Depo-Medrol) Dexamethasone sodium phosphate 4 mg/ml 8 (Decadron and Hexadrol) Dexamethasone acetate 8 mg/ml (Decadron-LA) 16 Vol. 28, No. 3, Suppl. S 363 김병성: 무릎 주사법 등)에 대해 설명한다. * Steroid flare란 주사 후 6∼12시간 후에 생기는 통증 을 말하는 것으로 안정, 얼음찜질, 비스테로이드성소염 제로 치료한다. 국소주사요법의 합병증 국소주사요법의 합병증은 주로 스테로이드 제제에 기 인한다. 실제로 보고된 바로는 스테로이드 국소주사에 의한 합병증의 발생률은 매우 낮다. 그러나 실제 임상에 서는 좀더 빈번하게 합병증이 발생한 예를 보게 된다. 특히 화농성 관절염이나 골괴사증은 큰 장애를 남길 수 있으므로 원칙에 따른 시술을 하도록 주의해야 한다. 1. 주사 후 발적 확장 스테로이드의 microcrystalline structure에 의한 화학적 활액막염에 기인하는 것으로 알려져 있다. 증상으로는 주사 전보다 심한 통증을 호소하며, 수 시간 이내에 발생 하고 수 일간 지속될 수도 있다. 대체로 3∼4일 이내에 호전되며 증상이 있는 동안 얼음 찜질을 시행하고, 비스 테로이드성 소염제를 복용하면 증상을 완화시킬 수 있 다. 2. 체중 부하 관절의 관절병증 스테로이드의 이화작용에 기인하는 것으로 추측된다. 주로 체중 부하 관절에서 발생하므로 고관절, 슬관절, 족 관절 주사 시에는 주의를 요하며 빈번한 주사는 피해야 한다. 관절 연골의 급격한 소실, 골괴사증이 발생할 수 있다. 3. 피부 변화 스테로이드를 진피층이나 피하지방층에 주사할 경우 주사부위의 국소적인 탈색소화, 피하조직의 위축, 피부 함몰 등이 발생할 수 있다. 이러한 합병증은 상대적으로 농도가 낮은 스테로이드를 사용할 경우 발생률이 낮다. 4. 건 파열 스테로이드 제제를 건 조직에 투여할 때 생길 수 있다. 건 조직 내부에 직접 주사되지 않도록 유의하고 빈번한 주사는 피해야 한다. 5. 감염 실제로 무균 원칙에 입각하여 주사한 경우에는 감염 의 발생이 매우 낮은 것으로 보고되고 있다. 그러나 주사 후 화농성관절염으로 이행된 경우가 종종 있다. 따라서 주사요법을 시행할 때에는 반드시 환자의 전신적인 상 태로 면역결핍이나 당뇨병, 간기능저하 등이 있는지, 그 리고 국소적인 감염증이 동반되어 있는지 면밀히 파악 한 후 시행하여야 한다. 6. 전신적인 부작용 빈번하게 관절강 내에 스테로이드를 주사하면 뇌하수 체-부신 축의 억제를 일으켜서 전신적인 부작용을 일으 킬 수도 있다. 참 고 문 헌 1. Hungerford MW, Mont MA, Hungerford DS. Nonoperative treatment of knee arthritis in surgery of th knee. 3rd ed., Churchill Livingstone 2001; pp.565-75. 2. Saunders S, Cameron G. Injection techniques in orthopedic and sports medicine. W.B. Saunders 1997. 3. Marolf G, Morrison C, Norenberg R, Ramirez A, White RD. Joint aspiration and injections workshop. ACSM's Team Physician Course - Part 1 ; 2000 Feb 2-6; St. Petersberg, USA. S 364 가정의학회지