문제 상황 별 확인해야 할 사항들
1. 환자의 의식이 갑자기 나빠졋을 때(계속 졸려 하거나 통증 자극에 반응 없는 등)
a. V/S 체크: 특히 혈압이나 호흡 수가 떨어지지 않았는지 확인
b. BST 체크
-60mg/dL 이하면서 저혈당 증상 -> 우선 응급으로 5% DW를 정맥 주사한 후 보고하는 것이 좋다
-400mg/dL 이상이라면 DKA(당뇨병성 케톤산증)에 의한 혼수 증상일 수 있다 -> N/S iv dropping
2. 고열이 날 때
a. 발열의 양상은 어떠한지(spiking fever 등)
b. 감염을 의심할 만한 증상이 동반되었는지 확인 후 증상도 같이 보고한다
-수포 등의 피부 병변 => 바이러스 등의 전신적 감염
-목이 아프다 => 편도선염
-기침,가래 동반 => 호흡기 감염(폐렴 등)
-최근 식사 시에 사래 기침을 많이 하지 않았는지 => 흡인성(Aspiration) 폐렴
-특히 도뇨관 유치 환자의 소변 색깔이 탁하거나 한 쪽 옆구리를 두드리면 아파할 때 => 요로감염
-압창이 진행이 심해지지 않았나
-IV line이 유치되었던 정맥 부위가 붉게 부풀거나 아파할 때 => Thrombophlebitis(정맥혈전염)
c. 수액 처치(Hydration) order 가 예상되면 환자의 당뇨병 여부도 미리 확인(포도당 수액 자제)
3.혈압이 갑자기 떨어졌을 때
a. 평상시의 혈압은 어떠했는지 먼저확인
b. 기존의 복용 중인 혈압약은 없는지 확인
c. 가능하면 산소포화도를 확인
d. 소변량 감소 등 다발성 장기 부전의 가능성은 없는지
4.갑자기 호흡 곤란을 호소할 때
a. 우선 산소(O2 saturation)를 확인
b. 가래가 많은 환자라면 suction부터 한다.
c. 천식, COPD, 폐렴, 불안 장애 등, 호흡곤란을 일으킬만한 질환이 있는지 확인
d. 최근에 식사 시에 사래 기침이 많지느느 않았는지 확인 => NPD 가능성
e. 단순히 환자의 호소인지, 실제로 호흡수가 빨라졌는지, 호흡의 양상은 어떠한지를 확인
f. Cheyne-Stokes 호흡(호흡의 깊이가 리듬감 있게 커졌다 작아졌다 하다가 규칙적인 무호흡)은
심한 신부전증이나 신경 질환으로 인한 무의식 상태에서 발생 => 임종이 임박했음을 나타내는 신호
5.갑자기 위장 출혈이 발생했을 때
a. 우선 old blood인지 active bleeding인지 구별할 것 : 검은 색이면 old, 새빨간 색일수록 active
b. 환자의 V/S을 체크(특히 맥박수, 혈압)
c. 환자가 aspirin. plavix. warfarin 등 출혈의 부작용이 있는 약을 복용하는지 파악
d. 과거력 상, 간질환(간경화, B형간염바이러스 보균, 간암)이나 위궤양 등을 앓았는지 파악
e. 급성 출혈 시 수액은 일반적으로 하트만 용액을 단다.
f. 환자는 진중치료실이나 간호사실에서 가까운 병실로 옮긴다
g. 보호자에게도 연락하여 위험한 상황임을 설명하고, 응급실이 갖추어진 종합병원으로의 이송 여부를 확인한다.
6.혈압이 높게 측정될 때
a. 동반된 신경학적 증상(반신 마비, 감각 이상, 심한 두통, 어지러움)이나 코피 등의 증상이 없다면 혈압을 급하게 떨어뜨려야 하는 이유는 없다.
b. 특히 노인에게서 속효성 니페디핀(아달라트)의 사용은 금기
=> 심장이나 뇌로 가는 혈류를 감소시킴으로써 심근경색, 뇌경색, 사망 등을 유발할 수 있음(FDA에 서도 금지)
7.소변이 나오지 않을 때
a. 일반적으로는 8~10시간 정도 소변을 보지 못하면 보고하나, 환자 개인 별로(약물 복용 등에 의해) 차이가 있으므로 , 각환자의 특성을 우선 파악할 것
b. 특히 남자환자의 경우 당직 의사에 의한 도뇨가 필요한 상황이 예상된다면, 가능하면 새벽 1시 이전이나 새벽6시 이후에 도뇨가 이루어질 수 있도록 배려해 주는 것이 좋겠다.
c. 가장 최근에 소변 본 시각을 확인
d. Abdominal distension(아랫배가 볼록 불러 있는지) 확인(남자 환자의 경우 BPH 의심)
e. 소변 자체가 만들어지지 않는다면 신장의 문제(ARF) => 혈압을 떨어지지 않았는지
f. 당뇨병은 없는지 => DM nephropathy
e. Edema(특히 다리쪽)는 없는지 손가락으로 눌러 본다.
8.구역질. 구토(vomiting) 발생 시
a. 최근에 레미닐이나 아리셉트 등 치매약이나 항정신병 약물이 새로 처방되지 않았는지 확인
b. 열이 나고 있지는 않는지 확인
9.손, 발이 갑자기 부었을 때
a. 양 쪽이 다 부었는지, 한 쪽만 부었는지?
b. 심장병(심부전 등)이나 폐질환(COPD, 천식 등)의 과거력이 없는지?
c. 혈압을 체크
d. 당뇨병을 앓고 있는지
e. 복용하는 약물 중에 부종을 일으킬만한 약물(노바스크 , AM 등)이 있는지
f. 최근 영양 상태 확인