엄마 임신·출산질환 수술비 특별약관

[채채파더]

8-8. 엄마 임신·출산질환 수술비 특별약관

무배당 삼성화재 자녀보험 NEW 마이 슈퍼스타 1종(일반형)·2종(납입면제형) 2404.3

2024년 12월 1일부터 적용

삼성화재 자녀보험약관자료

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제1조 (피보험자의 범위)

이 특별약관에서 피보험자는 보통약관에서 정한 피보험자의 부양자(이하「피보험자」라 합니다)로서 보험증권에 기재된 임신 중인 임산부(이하「임산부」라 합니다)로 합니다.

제2조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 제6조(특별약관의 보험기간)에서 정한 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이라 합니다) 중「임신·출산관련질환」으로 진단이 확정되고 그 치료를 직 접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보 험가입금액을 임신·출산질환 수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조 (임신·출산관련질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「임신·출산관련질환」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어 「임신·출산관련질환」으로 분류되는 질병으로 [별표-부양자보장관련4]임신 및 출산관련 질환 분류표에서 정한 임신, 출산 및 산후기에서 부종, 단백뇨 및 고혈압성 장애, 주로 임신에 관련된 기타 산모장애, 태아와 양막강 그리고 가능한 분만문제에 관 련된 산모관리, 진통 및 분만의 합병증, 주로 산후기에 관련된 합병증을 말합니다.

② 「임신·출산관련질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사의 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제5조 (수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 임신·출산관련질환으로 치료가 필요하다고 인정된 경우로 서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 임신·출산관 련질환의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특 정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가 하는 것을 말합니다.

② 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.

<용어풀이>

[신의료기술평가위원회]

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.

③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다. 1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) 2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치 3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단) 4. 미용성형 목적의 수술 5. 피임(避妊) 목적의 수술 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등) 7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

<예시안내>

[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]

- 체외 충격파 쇄석술 - 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술 - 절개, 배농 또는 도관삽입술 - 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술) - 추간판 관련 경막외 신경차단술 - 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치

※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.

제6조 (특별약관의 보험기간)

이 특별약관의 보험기간은 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간에도 불구하고, 이 특별약관의 계약일부터 분만 후 42일까지로 합니다.

제7조 (보험료 정산에 관한 사항)

① 계약을 체결할 때 보험기간은 1년을 기준으로 체결하며, 제6조(특별약관의 보험기간) 에서 정한 보험기간 이후 납입한 이 특별약관의 보험료는 "보험료 및 해약환급금 산출 방법서"에서 정한 방법에 따라 환급하여 드립니다.

② 회사는 제1항에 따라 환급되는 보험료를 정산일까지 기간에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

③ 계약자는 다음의 서류 중 해당 서류를 제출하고 보험료 정산을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 분만과 관련된 사고증명서(입원치료확인서 등) 단, 상기 사고증명서는 피보험자의 가족관계등록부의 해당 증명서 또는 주민등록 등본으로 대체가 가능합니다.

④ 제3항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제9조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정), 제7조(보험금을 지급하지 않는 사 유), 제12조(환급금의 중도인출), 제14조(만기환급금의 지급)은 제외합니다.

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