스크랩 전자의무기록(Electronic Medical Record:EMR)의 개념

[가을이야기]

1. 전자의무기록의 개념

: 현재까지 널리 사용되고 있는 종이 의무기록은 오랜 동안 모아지면 언젠가는 관리 및 보관상에 한계가 오기 때문에 의무기록을 영구보존하는 대부분의 병원에서는 진료 후 일정기간이 지난 비활용 의무기록을 과거에는, 마이크로 필름에, 최근에는 광디스크, 컴팩트 디스크 등에 수록하여 관리하고 있다. 이들을 전산과 연계시키고 네트웍을 연결하면 이미지로만 구성된 전자의무기록이 보관 및 검색 목적으로 제한적으로 활용될 수 있는 초기 단계의 전자의무기록이 구성된다. 국내에서는 90년대 들어 신설된 병원들을 주축으로, 전병원을 네트웍환경으로 구축하고 전산시스템도 원무 및 보험청구 중심에서 한단계 발전하여 처방전달시스템(Order Communication System : OCS)을 도입하는 형태로 병원전산환경이 발전하였다. 그 결과 OCS환경에서는 환자의 인적사황, 처방내역, 검사결과 등이 이미 텍스트형태로 입력되어 진료중에 활용하고 있기 때문에 의료진이 기재하는 진료기록만을 전산에 입력하여 보다 진보된 전자의무기록이 구축될 수 있게 되었다. 따라서 기록내용이 많은 부분만을 편법으로 수기한 후 스캐닝하거나 전산요원에 의해 입력하여 한 차원 높은 수준의 전자의무기록인, Electronic Medical Record(EMR)을 구현하였다.

 미국을 주축으로 선진외국에서는 기존의 종이의무기록의 내용 및 용도의 한계를 넘어 환자와 관련된 인적사항, 임상관련사항 등의 보다 많은 정보를 새로운 틀에 의해 정보화하여 구축한 획기적인 시스템인, Computer-based patient record(CPR)에 대단한 관심을 갖고 준비를 하고 있다. 이 시스템은 최상의 개념의 전자의무기록으로서, 환자정보와 관련된 병원의 전반적인 정보 발생/흐름을 분석하여 진료행위가 진행되는 과정중의 중요한 실체를 찾아내어 그 실체관계(entity relation)를 중심으로 데이터 구조를 논리적으로 설계하여야 하며 축적된 파일로부터 여러 용도에 알맞은 다양한 화면조회도 가능하도록 구현하여야 한다. 또한 한걸음 나아가 데이터 항목이나 내용까지도 표준화시켜 다른 기관과의 정보교환까지도 가능한 시스템이라야 한다. 최근에는 CPR에 포함된 환자로서의 임상정보뿐 만 아니라 개인의 건강에 관한 기록까지도 총망라된 평생의 건강기록을 전산화하는 Electronic Health Record(EHR)개념의 전자의무기록에 대한 연구도 진행되고 있다. 이 EHR단계에서는 개인의 건강과 관련된 모든 정보를 의료인 뿐 만 아니라 개인 자신이 관리하여야 한다는 것이다. 그러나 여기에서는 EMR과 CPR개념의 전자의무기록에 대해서만 논하고자 한다.

2. 국내의 전자의무기록 현황 (Electronic Medical Record)

: 국내에서는 1990년대 들어 의원급에 '전자챠트'가 도입되기 시작하여 현재는 여러 곳에서 활용되고 있으나 종합병원급으로서는 1994년 S병원이 개원 초부터 국내 최초로 OCS시스템을 활용하여 네트웍 환경에서의 입원 환자용 전자의무기록을 구축하여 현재 만 3년간 운영해 왔다. 이어서 1995년에는 신설된 I병원이 외래 환자용 전자 의무기록시스템을 도입하여 활용하고 잇다. 이 두 병원은 모두 EMR개념의 전자 의무기록시스템을 국내 최초로 구현하여 운영하고 있으나 아직 까지는 통합된 의무기록이 아니고 제한적으로 사용되고 있는 실정이다.

Ⅰ. S병원 사례 (입원의무기록)

 S병원에서는 개원전부터 전자 의무기록시스템에 대한 다각적인 검토를 한 결과 기존의 의무기록시스템을 그대로 유지하면서 상대적으로 안전하며 경제성 효과가 크다고 판단한 입원의무기록의 전산화(3)를 개원시부터 시행하였다. 이 시스템이 어느 정도 안정되고 그에 대한 경험을 충분히 쌓은 후 외래 의무기록의 전산화를 추진하기로 하였다.

1) 시스템의 특징

- 입원의무기록에 한하여 전산화 한다.
- 입원기록중 검사결과는 텍스트자료, 진료기록은 이미지자료로 구성한다.
- 재원 중에는 진료기록을 종이의무기록 서식에 그대로 기재하며 퇴원후 서식별로 일괄 스캐닝한다.
- 입원기록이 전산화된 후에는 전자의무기록으로 활용한다.
- 개원 초에 1단계로 고해상 모니터를 응급실, 보험과, 시범병동, 의무기록과에 설치하여 검색할 수 있도록 했으며, 2단계에는 OCS화면용으로 개발하여 전병동, 의국, 의사실에 시스템을 확장하였다.
- 3단계에서는 외래/병동에서 처방입력중에 필요시 클릭으로 접속하여 전자입원기록을 검색할 수 있도록 한 후 외래진료실에까지 시스템을 확장하였다.

2) 시스템 구성도

3) 업무흐름

- 퇴원 후 입원의무기록을 반납받아 진료기록지와 검사결과지로 분리한다.
- 진료기록은 양면 고속스캐너에서 한꺼번에 스캐닝하여 하드디스크에 저장한다.
- 환자번호, 의무기록서식이 자동 색인되는 이미지 챠트는 스캐닝 후 전산에서 검증한다. 

- 미비기록은 완결되면 해당 기록을 재 스캔하여 해당 환자의 해당 서식에 추가한다.
- 스캔 및 재 스캔을 거쳐 완결된 기록은 하드디스크에서 광디스크로 이관한다.
- 검색시는 광화일 시스템내의 이미지 챠트와 OCS의 검사결과를 연계하여 전산에서 한다.
 
 4) 시스템의 장점

- 병동, 응급실, 의국, 의사실, 외래진료실 등 네트웍이 연결된 곳에서는 언제라도 전산에서 입원챠트를 조회해 볼 수 있다.
- 의료진에게 진료기록에 대한 입력부담이 없다.
- 재원중에 발생한 기록을 퇴원후 한꺼번에 스캐닝하므로서 업무효율을 높힐 수 있다
- 전자서명이 법적으로 인정되지 않는 상황에서 수기서명 후 스캐닝하므로 법적인 문제가 없다.

 5) 시스템의 문제점 및 개선방안
  
- 이미지 자료인 진료기록 중 의사처방부터 퇴원요약, 수술기록 등을 점진적으로 텍스트 자료화하여 데이터 베이스로 활용할 수 있도록 한다.
- 진료기록의 텍스트자료화에 걸림돌이 되는 전자서명에 대한 법적문제를 해결하여 종이의무기록을 이중관리하지 않도록 한다.
- 내시경 사진, 환자의 수술 전, 후 사진 등은 칼라를 활용하고 해상도를 높혀서 이미지로 수록하고 구축된 PACS(Picture Archiving & Communication System)와도 연계하여 하나의 단말기에서 진료기록, 사진, 필름 등을 검색할 수 있도록 한다.
- 검사결과 중 심전도검사, 뇌파검사 등 그래픽자료가 전산에 입력되지 않아 이미지로 스캐닝하고 있는데 이들도 그래픽형태로 수록하여야 한다.
- 외래진료시에도 전산화된 입원기록을 간단한 조작과 빠른 화면전환으로 쉽게 검색할 수 있어야 하며 시스템의 안정성도 보장되어야 한다.

3. 국외 전자의무기록 현황 (Computer-based Patient Record)

: 1960년대 말부터 미국을 중심으로 전자의무기록에 대한 시도가 진행되어 오면서 의무기록전산화에 대한 개념이 대두되기 시작하였으나 1991년에야 비로서 GAO(General Accounting Office)보고서에서 의무기록 전산화의 효과성이 입증되었고(5), 이어서 IOM(Institue of Medicine)에서 CPR수준의 전자의무기록의 개념을 정리하고 이를 구현하는 방안을 제안하게 되었다.(6) 이러한 개념 정립의 모체가 되는 가장 초기의 획기적인 CPR시스템인 Computer Stored Ambulatory Record(COSTAR), The Medical Record(TMR), Regenstrief Medical System(RMRS)중 두가지 사례의 특징을 정리하였다.

Ⅰ. Computer Stored Ambulatory Record (COSTAR)

 COSTAR는 1968년에 미국 메샤츄세츠 종합병원의 전산과학실험실에서 만들어져 이듬해부터 '하바드 지역보건 계획' 사업에 사용되었다.(7) 이는 본래 운영부분을 지원하기 위해 설계되었다가 곧바로 외래진료 목적으로 재설계한 외래의무기록 전산화 시스템으로서 1978년에는 COSTAR 5 라는 이름으로 제품화되어, 가장 널리 사용되는 전자의무기록 시스템이 되었다.

 이 시스템의 설계목적은 첫째, 의무기록의 구성과 이용성을 개선하여 환자진료를 용이하게 하고, 둘째, 행정적, 관리적, 재정적 지원기능을 제공함으로서 환자진료를 지원하는 것이다. 따라서 이 시스템에는 환자등록, 예약, 진료, 기록, 청구/회계 등의 6개의 모듈이 있으며, 이 모듈을 통해서 자료들이 연계되어 통합적인 정보시스템을 구성하고 있다.(8) 또한 시스템내에는 자료사전(data dictionary)이 있어서 모든 입력항목, 항목의 속성, 항목간 관련성을 정의해 주며 이를 이용하여 진단명, 수술 및 처치명, 검사결과, 투약현황 등을 자동으로 코드화 할 수 있다. COSTAR에서는 환자가 예약을 하면 예약모듈로부터 환자의 자료를 수집할 빈 기록지인 'encounter form'이 출력되는데 이 서식에는 일관성 있는 자료수집과 자료입력을 용이하게 하기 위해 미리 선정된 임상항목이 코드화 되어 잇다. 의료진은 환자 방문중에 이 서식에 기재된 황목에 따라 임상자료를 수집하고 그 외 추가사항이 있으면 서식 하단에 자유롭게 기재/녹음하면 진료 후 전산요원에 의해 입력된다. 입력된 환자 정보는 온라인 자료로 검색이 가능하기 때문에 더 이상 종이의무기록이 필요하지 않게 되었다. 따라서 이 시스템은 외래챠트 전산화 발전에 커다란 이정표가 되었으며, 현재도 미국, 캐나다, 멕시코, 아르헨티나, 유럽지역의 수백 곳에서 널리 사용되고 있다.

Ⅱ. The Medical Record(TMR)

 TMR은 1975년에 듀크대학병원에서 외래환자를 대상으로 개발되었다가 현재는 입원환자에게까지 확대하여 사용하는 전자의무기록 시스템으로서 원래 설계목적은 종이의무기록을 없애는데 있었다. 따라서 예약관리, 청구기능외에 환자진료정보를 저장하고 조회하는데 중점을 두어 X-ray와 같은 이미지외에 종이에 기재했던 모든 정보를 TMR에 저장하고 조회할 수 있도록 하였다. 이 시스템에서는 환자가 방문하기 전에 최근 임상결과와 치료를 요약한 환자별 'encounter form'을 출력하여 환자진료시 참조하는 동시에 새롭게 발견된 임상정보를 그 용지에 기재한다. 진료후 기재된 내용은 전산요원에 의하여 입력된지만 약처방만은 의사가 입력하도록 권장한다. 왜냐하면 약품 알러지와 부작용에 대해 경고하거나 약품용량을 측정할 수 있는 전산기능을 충분히 활용할 수 있도록 하기 위함이다. 이 시스템의 특징은 완성된 환자기록을 문제점, 시간, 진료과업(task), 수진내역(encounter)별로 다양한 자료를 전산에서 조회할 수 있으며(6), 환자의 상태나 검사결과를 연속적인 수치나 혹은 그래프로 보여줄 수도 있다. 또한 임상연구개발 및 진료의 효과성 연구도 이 시스템은 지원한다.

Ⅲ. CPR시스템의 특징

 현재 개발되어 사용중인 CPR에서 제공하는 기능에는 여러 곳에서 입력하는 자료들을 수집, 보관, 전달하는 전자의무기록의 기본적인 기능외에 몇 가지 특징들이 있다. 첫째, CPR내부의 내용을 규정해 주는 커다란 자료사전(data dictionary)을 가지고 있으며, 둘째, 모든 환자의 자료를 날자와 시간대별로 정리하여 환자의 누적진료정보를 만든다. 셋째, CPR의 자료를 다양하게 검색하여 조회하거나 출력할 수 있다. 넷째, CPR 자료를 이용하여 임상연구를 할 수 있는 전산기법이 제공된다.(6) 이와 같은 수준 높은 기능들이 제공되는 현재의 CPR이지만 아직 환자기록 전체를 통합관리하고 다양한 형태의 자료를 자유롭게 다루어야 할 미래의 완전한 CPR에는 못 미치고 있다. 따라서 멀티미디어를 활용하여 텍스트 정보외에도 심전도, 뇌파검사 같은 그래픽정보와 사진, 방사선 필름 등의 이미지정보, 음성정보를 제공하며, 음성인식시스템이 자유롭게 활용되고 의료진에게 '임상적 주의' 또는 '의학정보'를 다양하게 제공하는(9) 등 고도의 기능을 두루 갖춘 최상위 개념의, 미래의 CPR이 완성되기까지 연구하고 발전시켜 나아가야 할 몇가지 어려운 과제가 있다.

 
Ⅳ. 미래의 완전한 CPR로의 도약을 위한 현안과제

 미래의 완전한 CPR로 가는 데 있어 가장 큰 기술적인 과제는 첫째, 많은 양의 환자 데이터를 정확하고 신속하게 텍스트형태로 입력하여 정보화 할 수 있어야 한다. 이를 해결하기 위해 음성인식시스템에 대한 연구가 활발하게 진행되고 있으며 그 결과 많은 진전이 있었으나 아직은 CPR용으로 사용하기에는 만족스럽지 못하다. 두번째 과제는 입력된 자료가 자동으로 분석되어 코드화 될 수 있어야 한다. 이 분야에서도 그 동안 많은 발전이 있어 왔지만 아직도 연구가 더 필요하며, 특히 의료진이 용어사용에 있어서 공식적이고 잘 정의된 어휘만을 사용하는 협조가 필수적이다. 셋째, 입력된 환자정보가 안전하게 관리되고 비밀이 보장되어야 한다. 환자정보 노출에 대한 여러 가지 방안들이 제시되는 등 다각적인 연구가 진행되고는 있으나 이 또한 아직 완전하지 못하다. 따라서 기존의 종이의무기록에서의 기준과 다른 분야에서의 전산정보노출에 대한 기준도 참고하여 CPR에 알맞은 종합적이고 합리적인 방안이 마련되어야 겠다. 마지막 과제는 CPR자료를 교환하기 위해서 자료항목, 내용, 교환방식 등 여러면에서 표준화가 이루어져야 한다는 점이다.(6) 그 동안 미국을 중심으로 표준화에 대해 많은 발전이 있어 왔으며 해마다 ASTM(4) 및 HL7표준안(9) 등을 출간하고 있다. 앞으로 합리적인 방법으로 지속적으로 수정 및 보완해 나가되 확정된 표준을 세계적인 표준안으로 널리 홍보하고 활용하도록 하여야 한다.

4. 국내 환경에서의 전자의무기록의 발전방안

 국내의 전자의무기록시스템의 현황을 파악하고, 보다 수준높은 '현재의 CPR'의 특징 및 '미래의 CPR'을 위한 연구과제들을 검토해 보면서, 현재 우리 환경에서의 전자의무기록시스템 발전방안에 대해 다음과 같이 요약해 보았다.

Ⅰ. EMR시스템에서의 개선방안

1) 텍스트자료 확대 : 의사처방, 퇴원요약, 수술기록, 협진기록, 간호기록 등은 점진적으로 텍스트 자료로 정보화하고, 상대적으로 스캐닝하는 서식은 최소화 한다.
2) 고해상도의 이미지시스템과의 연계 : 내시경사진, 수술 전, 후 환부사진 등의 이미지자료는 칼라를 활용하고 해상도를 높혀서 수록하고, PACS와도 연계하여 하나의 단말기에서 진료기록, 사진, 필름 등을 함께 검색할 수 있도록 한다.

3) 주변 검사기기와의 연계 : 검사결과중 전산에 입력되지 않고 있는 심전도검사, 뇌파검사 등 그래픽자료를 전산에 수록하도록 한다. 
4) 전산시스템의 기능 전환 및 보강 의 활동이 활발하게 추진되어야 겠다.

5) 전자서명의 법적인증 획득 : 전자서명이 법적으로 인정되어야 한다. 따라서 종이의무기록을 이중 보관 및 관리하지 않으므로서 경제성을 확보할 수 있다.

Ⅱ. CPR시스템을 위한 사전준비

1) 의학용어의 통일화 작업 : CPR을 대비하여 의료진이 사용하는 의학용어 및 어휘가 통일되어야 하며 이를 널리 홍보하여 전 의료인이 동일한 개념으로 사용하도록 해야 한다.

2) 표준화작업 추진 :  CPR자료의 기본항목, 항목내용, 자료교환 방법, 순서 등이 포함된 한국형 표준안이 세계적인 표준안과 호완성 있게 만들어져 널리 사용하도록 홍보하여야 한다. 또한 일단 확정된 표준안은 매년 수정보완되는 세계적인 표준안과 지속적으로 일치시키는 작업을 병행하여야 한다.

3) 환자정보 노출기준 마련 : 환자정보의 안전성과 사생활 및 비밀이 보장될 수 있도록 정보노출에 대한 합리적인 기준을 마련한다.

4) CPR 관련 기술과제 연구 : 다양한 형태의 자료를 자유롭게 활용할 수 있는 기술, 음서인식 및 text processing 기술 등에 대한 관심을 갖고 지속적인 연구개발을 해야 한다.

5) CPR 추진을 위한 기구 설립 : CPR을 위한 한국형 시스템의 개념 정립, 시스템 설계 방안, 의료정보 표준화 연구 및 표준안 보급 등을 총괄하는 기구가 필수적이다. 이러한 조직을 통하여 관련인사/단체들의 적극직인 관심과 협조하에 단계적인

5. 결론

국내의 전자의무기록의 수준은 OCS환경에서 구축한 EMR으로서, 앞으로 이를 더욱 발전시켜 나아가야 하겠으며, 다른 한편으로는 최상의 개념인 CPR 구축을 위한 사전준비를 단계적이면서도 적극적으로 추진하여 CPR시대에는 의료정보화부문에서 국가경쟁력을 갖출수 있도록 모든 관련인사들의 관심과 피나는 연구노력이 있어야 겠다. 병원정보시스템 개발시 원무행정 위주가 아닌 EMR중심으로 개발하여야 한다. 또한 EMR 기능을 충분히 수행할 수 있을 정도의 기능이 강화된 전산시스템, 자료보관용량, 신속한 반응속도, 시스템의 안정성 등이 확보되어야 한다.