스크랩 병원감염

[겨울사랑]

병 원 감 염

Ⅰ. 병원감염의 의의

병원감염은 병원환경에서 얻은 감염이라는 의미의 Hospital Acquired Infection 또는 희랍어원에서 병원을 의미하는 Nosocomial를 부쳐서 Nosocomial Infection이라고 한다.
1992년 미국 질병관리센터에서 제정한 것으로 병원감염의 정의는 "입원 당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감염이 입원기간 중 또는 외과수술환자의 경우 퇴원 후 30일 이내에 발생한 경우"다.

즉, 입원 전에 감염되지 않았던 사람이 입원 후 병원 환경에서 병원성 미생물에 노출돼 발생됐거나 환자 자신이 이미 가지고 있던 내인성 미생물에 의해 발생된 감염증을 말한다. 환자와 병원직원, 방문객이 모두 병원감염의 감염관리대상이 된다.
병원감염은 의료질을 떨어뜨리는 것은 물론 불필요한 재원일수의 증가, 의료비 상승, 항균제 내성균주의 전파 등 여러 문제점을 파생시켜 임상적인 문제뿐만 아니라 사회적인 문제로까지 대부되고 있는 실정이다.

Ⅱ. 병원감염의 원인균

우리나라에서 병원감염을 일으키는 원인균은 크게 메티실린저항포도상구균인 MRSA(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus)와 VRE(Vancomycin-Resistant Enterococci)이다.
MRSA는 Methicillin뿐 아니라 대부분의 항생제에 강한 내성을 지니고 있어서 치료중 선택할 수 있는 항생제가 극히 제한돼 있다. 특히 MRSA는 병원내 감염을 유발하는 병원균 중 가장 빈번히 나타나는 원인균으로, 감염 후 사망률이 높기 때문에 면역력이 약한 환자나 노약자에게는 치명적일 수 있다.

MRSA는 대부분 Methicillin G와 Cephalosporin, Ampicillin 등 Betalactam 계열의 항생제에 내성을 보이는데 항생제를 남용한 경력이 있는 환자에게서 출현율이 높고, 치료시 Teicoplanin과 Vancomycin 등 극히 제한된 항생제만 사용할 수 있다. 손, 피부, 옷, 침구 등에 묻어서 감염되는 접촉감염이 많고 공기감염은 가능성이 적고, 적절하게 손은 씻어야 하며 격리 장갑을 사용해 출현을 감소시 킬 수 있다.

병원감염균은 점점 더 강해져 MRSA보다 독성이 강하고 반코마이신에도 내성을 가진 균이 등장했다. VRE(Vancomycin-Resistant Enterococci)가 그것이다. VRE는 반코마이신에 내성을 가지고 있는 균이라는 뜻이다.

Ⅲ. 병원감염의 종류

병원감염의 종류는 크게 수술창상 감염(Wound Infection), 패혈증(Bacteremis 또는 Sepsis), 폐렴(Pneumonia), 요로감염(Urinary Tract Infection), 골관절계감염, 심혈관계감염, 중추신경계감염, 안면부감염(안,이비인후과 감염), 위장관감염, 호흡기감염(폐렴 제외), 생식기감염, 피부연조직감염, 전신감염 등으로 나눈다.

병원에 입원하면 누구나 병원감염에 노출된다고 봐야하지만 그렇다고 모든 사람이 다 병원균에 감염되는 것은 아니다. 면역체계에 이상이 있는 환자나 나이가 많거나 아주 어린 아이의 경우 환자의 방어기전이 손상되기 쉽기 때문에 병원균에 감염될 위험성이 높다. 또 당뇨, 암, 신부전증, 간경변, 욕창 등 환자의 질병이 중증일 때도 감염 가능성이 높다.

병원에서 일어나는 감염 중 가장 신경써야 할 부분이 바로 중환자실 감염문제다. 중환자실에 있는 환자들은 대부분 질병의 정도가 심각하고 오랫동안 병원 침대에 누워있는 경우가 대부분이다.

여기에다 각종 항생제를 많이 사용하기 때문에 내성균에 의한 감염위험이 높고, 또 면역체계가 떨어져 있는 사람이 많다. 때문에 그 만큼 감염 가능 성이 높다.
특히 잦은 처치로 인해 의료진과 환자가 빈번히 접촉하기 때문에 교차감염의 위험성도 크다. 폐렴, 요로감염, 창상감염, 폐혈증 등이 중환자실에서 흔하게 나타나는 병원감염의 종류다.

Ⅳ. 우리나라 병원감염 현황

우리나라의 병원감염에 대한 통계는 학회수준의 몇 건의 연구결과만이 있을 뿐이다. 이에 반해 미국은 질병관리센터(CDC, Center for Disease Control and Prevention)에서 10년에 한 번씩 전국적으로 병원감염실태를 조사해 어떤 문제가 있는지, 이를 줄이기 위한 방안은 무엇인지를 강구하고 있다.

최근 소비자보호원이 조사한 감염관련 의료피해구제 접수 건수는 1999년 2건이었던 것이 2000년 15건, 2001년 28건, 2002년 4월까지 21건이 접수돼 매년 증가하고 있는 것으로 조사됐다. 병원별로는 대학병원이 19건(42.2%), 종합병원 6건(13.3%), 개인 및 병의원 20건(44.4%)으로 나타나고 있다.

또 균배양을 통해 밝혀진 감염균 내역을 살펴보면 메티실린 저항 포도상구균(MRSA)이 8건(17.8%)으로 가장 많았고, 포도상구균이 55건(11.1%), 녹농균이 2건(8.9%), , 기타세균이 4건(8.9%), 균배양 미실시 26건(57.8%)등의 순서로 나타났다. 진료과목별로 살펴보면 정형외과가 15건(33.8%)으로 가장 많았고, 일반외과가 8건(17.8%), 산부인과 5건(11.1%), 안과 4건(8.9%), 흉부외과 6건(6.7%) 그 외 기타 과목이 10건(22.2%)으로 거의 모든 진료과목에서 병원감염이 일어나고 있는 것으로 조사 됐다.

피해구제 처리결과를 보면 배상이 26(57.8%), 정보제공 10(22.2%), 취하중지(8.9%), 조정요청 5(11.1%) 으로 조사 됐다. 병원감염은 크게 정상균이 문제를 일으키는 내인성 감염과 밖에서 의료인의 손이나 기구, 공기감염등으로 미생물이 신체로 들어와 생기는 외인성 감염으로 나뉜다.

내인성 감염은 환자의 콧속이나 장내에 있는 세균이 면역력 저하로 인하여 증식되면서 일어나는 것으로 예방이 불가능하기 때문에 병원감염을 아무리 완벽하게 처리한다고 해도 1.3밖에 줄일 수 없다 외인성 감염은 의료처치중(카테타삽입, 내시경검사 등) 의료진의 손에 묻은 균이 직접 또는 간접적으로 환자의 체내에 들어가 발생하는 것을 말하는데 상대적으로 분쟁소지가 크다.

Ⅴ. 병원감염 관리기준

현재 우리나라에 법으로 정해진 병원감염관리기준은 없다. 1992년 8월 병원협회에서 병원감염관리준칙을 만들어 각 병원의 실정과 기준에 맞도록 시행하고 있다.
병원감염 관리기준은 크게 요로감염 예방과 관리, 폐렴의 예방과 관리, 수술창상, 수액요법, 병원직원 감염관리로 나누어 시행하고 있다.

1. 병원감염성 폐렴

병원감염성 폐렴은 입원환자의 1∼2%에서 발생하며, 병원감염의 20∼30%를 차지한다. 사망률이 30% 정도로 높기 때문에 예방과 관리가 중요하다. 폐렴이 생기기 쉬운 환자는 수술 후 환자와 중환자실 환자, 면역기전 저하 환자 등이다. 특히 호흡보조기나 가습기 관리에 관심을 기울여야 한다.

2. 창상감염

창상감염은 두 번째 높은 빈도로 발생하는 병원감염으로 대개 수술의 각종 요인에 의해 발생하는데 특히 수술하는 의사의 기술이 창상감염의 발생에 중요한 영향을 미친다.
창상감염을 예방하기 위해서는 수술시간을 최대한 줄이고 수술 후 창상을 치료하기 전후에 반드시 손을 닦고, 개방성 창상을 직접 만져야 할 경우엔 소독된 장갑을 착용, 무균적인 방법을 반드시 지켜야 한다.

3. 요로감염

입원환자의 15∼25%가 유치도뇨관을 삽입하고 있는데 이중 20∼15%가 요로감염으로 진행된다. 따라서 요로에 기구를 삽입하거나 인공도뇨관을 삽입 유지시킬 때 감염되지 않도록 주의해야 한다. 정맥치료와 관련된 감염증은 주입에 사용된 캐뉼라와 관련된 감염증과 수액 자체의 오염으로 발생하는데 이를 방지하기 위해서는 손을 씻고 주사부위를 관리하며 특히 중심정맥을 이용한 수액요법(Central Cannula)을 하는 환자는 특히 주의해야 한다.

Ⅵ. 감염관리 관련규정

보건복지부는 1992년 8월부터 감염관리준칙을 제정해 80병상 이상의 병원 및 종합병원을 대상으로 병원감염관리사업을 실시하고 있다. 또 1996년 4월 국립보건원에 내성세균과를 신설해 병원감염과 관련된 연구사업 등을 진행하고 있다. 하지만 병원감염관리준칙을 위반하거나 이행하지 않았다고 이를 수정하도록 제재할 수 있는 강제력이 없고 또 감염 감시체계가 제대로 구축되지 않았다.

병원감염관리수준이 구멍난 상태에서 의료소비자들이 의료법에 근거해 병원기록자료열람이 가능해지고, 또 인터넷을 통한 정보 입수가 수월해지면서 앞으로 병원감염에 대한 의료분쟁은 더욱 늘어날 것으로 예상된다. 이의 방지를 위해 소비자보호원에서는 "정부는 의료법에 병원의 감염감시와 전담기구를 설치하고 인력확보를 의무화해야 하며 또 병원 규모별로 표준화된 병원감염방지 프로그램을 마련하는 것이 시급하다"고 해결책을 제시하고 있다.

1.MRSA균의 정의

1) 황색포도상구균
황색포도상구균(Staphylococcus aureus)은 농양이나 창상감염 등의 피부감염과 폐렴, 패혈증 등의 원인균 으로서 건강한 사람의 피부에서도 검출되는 가장 흔한 병원성 세균이다

1878년 Rovert koch 가 처음 화농염증 검체에서 발견하였고 포도상구균은 그람양성 구균으로 포도송이 모양의 불규칙한 배열을 하고 있다. 포도상구균은 사람의 피부와 구강인후 점막의 상재균이다. 포도상구균중에서 황색포도상구균은 40~50%가 건강인 비강에서 검출되고 각종 화농성 염증의 원인균으로 밝혀졌다.


** 병원감염이란 입원 당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감염이 입원기간 중 혹은 퇴원 후에 발생한 경우이다. 병원감염이 발생하는 대상은 환자와 병원직원, 방문객 등 이들 모두가 병원 감염관리 대상이 된다.


2) MRSA(methicillin resistant staphylococcus aureus)
MRSA는 황색포도상구균(Staphylococcus aureus)중의 하나로 그 중에서 penicillin계 항생제인 methicillin(또는 oxacillin, nafcillin)에 내성을 보이는 돌연변이 균을 말한다.
황색 포도상구균으로서 병원성 세균이며 농양이나 창상감염 등 피부감염 뿐만 아니라 폐렴, 패혈증 등 중증 감염을 일으키기도 한다.

2. 역학
현재 임상에서 분리되는 황색 포도구균의 90% 이상은 페니실린 내성 균주이며 메티실린 내성 균주의 비율은 나날이 증가하고 있다.
미국의 경우 병원 내에서 분리되는 전체 황색 포도구균 중에서 메티실린 내성 균주가 차지하는 비율은 1975년 당시 2.4%에 불과하였으나 99년에는 50% 이상으로 급격히 증가하였다.
국내 사정도 마찬가지여서 보고에 의하면 70년대에 5% 정도를 차지하던 비율이 80년대부터 급격히 증가하였고 1996년 전국 병원감염률 조사연구에서 병원에서 분리되는 황색 포도구균 중 메티실린 내성 균주가 차지하는 비율은 83.7% 나타났다. 최근에는 지역사회에서 분리되는 황색포도구균의 메티실린 내성 비율이 점차 증가하고 있는 실정이다.
이렇게 메티실린 내성 균주가 증가하면서 이 균주에 의한 감염증 또한 심각한 문제로 대두되었다. 특히 병원감염에서 문제가 되는데 미국의 자료에 의하면 메티실린 내성 황색 포도구균에 의한 병원 감염이 25%에 달하는 것으로 보고되었다.
국내의 경우 1996년 실시된 병원감염률 조사연구에서 메티실린 내성 포도구균이 원인균의 14.4%를 차지하였으며 점차 증가하는 추세이다






3.MRSA 감염증

1) 폐렴, 폐화농증, 농흉과 같은 호흡기감염증
2) 패혈증, 균혈증, 감염성 심내막염, 균혈증은 혈관내 카테타 삽입한 경우에 많이 생긴다.
3) 소화관 절제 수술환자에서 백색 대변과 심한 설사를 동반하는 장관감염증
4) 난치성 욕창, 창상감염

4.감염부위

MRSA는 인체의 어느 부위에서도 정착하여 감염을 일으킬 수 있으며 객담, 창상부위, 혈액, 소변등 모든 검체에서 분리될 수 있다. 특히 피부의 방어기전이 손상된 수술환자나 화상 환자에게 잘 정착하여 치명적인 감염을 일으키기 쉬우며 일반인보다 의료인의 비강내 정착율이 높다.

5. MRSA 의 감염증의 발현

MRSA는 항상 병을 일으키는 것은 아니다. MRSA의 감염증이 생기려면
1). 면역부전상태등 감염에 대한 저항력이 결핍된 환자나 그 외 감염을 받기 쉬운 환자
2) 누워만 있는 환자, 허약한 노인
3) 광범위 화상환자
4) 심장 외과 수술환자
5) 복부 대수술 환자
6) 정맥내 고영양 시행환자
7) catheter 삽입에 의한 호흡관리 환자
8) 광범위 penicillin,cephem계 항생제를 사용한 사람
9) 수술후 감염예방을 위해 대량의 항균제를 투여한 환자
10). 장기간 입원을 계속한 환자
11) 특히 중환자실이나 신생아실같은 곳에서 잘 발생함

6. MRSA균의 전파경로

1) 접촉전파(contact transmission)

MRSA에 감염된 환자나 오염된 물체를 만진 후 손을 씻지 않고 다른 환자와 접촉할 경우 전파되는 경우가 대부분이다.

보균자 상태인 직원( 보균자의 콧구멍, 피부, 기관지, 소화기관 등에 존재한다)이 병원균을 옮길수도 있다.

2) 공기전파(airborne transmission)

환자의 기침이나 인공호흡기의 호기배출구 또는 상처치료시 공기중으로 전파될 수는 있으나 확실하지 않다.
7. 치료
MRSA 치료는 teicoplanin과 vancomycin 등 극히 제한된 항생제만 사용할 수 있다.
(VRSA(vancomycin resistant staphylococcus aureus)는 vancomycin에 내성을 보이는 돌연변이 황색포도상구균으로서 이에 대응하는 항생제가 아직 없어 공포의 세균이다. VRSA는 96년 일본에서 등장하였으며 한국에서도 VRSA가 발견된 것으로 알려져있다.)
1) 항균제 치료Glycopeptide계인 vancomycin이나 teicoplanin으로 치료한다.
2) 국소적인 항균제 치료
ⓐ 비강내에 정착화한 경우Bactroban , mupirocin으로 치료한다.
ⓑ 피부 감염시 Bactroban 연고를 도포한다. 습진이나 욕창과 같은 국소적인 감염에는 효과 있으나 화상이나 광범위한 피부 감염에는 사용하지 않는다
ⓒ 피부에 집락화시 소독비누(베타 스크럽이나 히비클렌)을 이용하여 샤워한다.

8. 병원감염의 예방

병원감염을 예방하고 줄이는 것은 의료진의 기본적인 의무에 해당하는 일이므로 이를 충실히 준수하지 못할 경우에는 윤리적인 문제와 법적인 책임을 지게 될 수 있다.. 또한 효율적인 병원감염관리는 병원의 경쟁력 향상과 국민 보건 증진에 커다란 도움을 준다.
1)환경설정
MRSA에 감염 혹은 집락된 환자와 아닌 환자군은 다른 장소를 사용하도록 한다.
MRSA에 감염 혹은 집락된 환자는 다음과 같은 우선순위로 배치한다.

-같은 미생물군에 감염 혹은 집락된 환자들끼리 같은 방을 사용한다.
-감염 혹은 집락되지 않은 환자들끼리 같은 방이나 병동을 사용한다.
-만약, 1인실이나 같은 병실 사용자를 결정할 경우에는 MRSA의 전파가능 성, 감염 혹은 집락된 후의 위험도, 치료환경 등에 따라 우선순위를 결정한다.

환자나 오염가능성이 있는 환경과 접촉할 때에는 반드시 장갑을 착용한다. 이때 개개 환 자마다 장갑을 바꿔 사용해야 하며, 같은 환자라 하더라도 각 시술마다 장갑을 바꾼다.

체온계, 청진기, 혈압기, 침상, 변기 등의 물품은 다른 환자와 고유하지 않도록 한다
사용한 기구 및 환경관리재사용 기구들은 병동에서 소독제에 30분간 침전시킨 후 중앙부로 소독을 의뢰한다. Wheel chair나 메트리스 등 환자와 접촉한 가구나 기구들은 약한 소독제(Tego, sodium hypochlorite, Hibisol)로 닦는다.
가능하면 균이 분리된 환자만을 전담하는 의료진을 지정한다


2)손씻기
대부분 접촉에 의하여 전파되며 의료인의 손에서 3시간까지 생존이 가능하므로 감염된 환자와 접촉한 후에 소독제를 이용한 철저한 손씻기가 요구된다.

-손씻기가 항생제 내성균의 전파를 예방하는 가장 중요한 수단이다.
-소독제의 사용만으로 전파를 막기에는 부족하지만, 적어도 비누/세정제를 사용하는 것은 의료인이 항상 쉽게 사용할 수 있어야 한다.
-중환자실, 이식병동, 화상병동, 암병동, 혈액투석실 등과 같은 고위험 병동이나 내성균의 획득이나 전파의 위험이 높은 환자-장기간 여러 항균제의 투여, 장기간 혹은 빈번한 입원 등-들을 진료하는 경우에는 소독제를 사용하여야 한다.

3) 병원감염 위험성의 홍보
병원 감염은 의료기관, 의료인, 병원직원만으로는 절대로 줄일 수 없고 환자 및 환자보호자 병원 방문객의 노력도 필요하다. 따라서, 병원측에서는 입원환자나 보호자들이 병원감염의 위험성에 대하여 충 분히 인식하도록 많은 홍보를 해야하고 이들이 지킬 수 있는 안전수칙을 게시 (揭示) 하여야 한다











MRSA










황색 포도구균은 호기성 혹은 통성혐기성 그람양성 세균으로 사람의 피부나 점막에 집락을 형성하며 높은 보균 율로 인하여 인체에 매우 흔한 감염증을 일으킨다. 이 균은 주로 사람의 비강에 보균되어 있는데 지속적인 보균자가 전체 인구의 약 10% - 20%에 달하고 일정시점에서는 약 30% - 50% 인구가 보균 상태로 있다고 한다. 포도구균에 의한 감염증에는 농가진, 봉와직염, 폐렴, 패혈증, 관절염, 심내막염 등이 있으며 원내감염이 발생할 경우 수술 부위의 창상감염, 카테터 관련 감염, 인공호흡기 관련 폐렴, 요로감염 등이 발생할 수 있다. 이러한 포도구균은 역사적으로 볼 때 비교적 오래 전에 발견된 세균으로 1941년 페니실린의 개발은 이 균에 의한 감염증을 효과적으로 치료할 수 있는 길을 열어주었다.

그러나 과도한 페니실린의 사용은 포도구균의 항생제 내성을 유도하여 1950년대부터 페니실린에 내성을 가지는 포도구균이 출현하게 되었다. 이에 대한 대응으로 1960년에는 메티실린, 옥사실린 등의 새로운 페니실린이 개발되었고 이 항생제들로 페니실린에 내성을 가지는 포도구균을 효과적으로 억제할 수 있게 되었지만 이것도 잠시, 1961년부터 메티실린에 내성을 가지는 포도구균이 출현하였다. 이후 메티실린 내성 포도구균은 점차 그 비중이 커지면서 특히 병원 획득 균주를 중심으로 확산되어가고 있다. 1966년에는 이러한 메티실린 내성 포도구균을 치료할 수 있는 항생제로 반코마이신이 개발되었고 현재까지도 반코마이신은 이러한 내성 균주를 가장 효과적으로 치료할 수 있는 약물로 사용되고 있다.

역학

현재 임상에서 분리되는 황색 포도구균의 90% 이상은 페니실린 내성 균주이며 메티실린 내성 균주의 비율은 나날이 증가하고 있다. 미국의 경우 병원 내에서 분리되는 전체 황색 포도구균 중에서 메티실린 내성 균주가 차지하는 비율은 1975년 당시 2.4%에 불과하였으나 99년에는 50% 이상으로 급격히 증가하였다. 국내 사정도 마찬가지여서 보고에 의하면 70년대에 5% 정도를 차지하던 비율이 80년대부터 급격히 증가하였고 1996년 전국 병원감염률 조사연구에서 병원에서 분리되는 황색 포도구균 중 메티실린 내성 균주가 차지하는 비율은 83.7% 나타났다. 최근에는 지역사회에서 분리되는 황색포도구균의 메티실린 내성 비율이 점차 증가하고 있는 실정이다.

이렇게 메티실린 내성 균주가 증가하면서 이 균주에 의한 감염증 또한 심각한 문제로 대두되었다. 특히 병원감염에서 문제가 되는데 미국의 자료에 의하면 메티실린 내성 황색 포도구균에 의한 병원 감염이 25%에 달하는 것으로 보고되었다. 국내의 경우 1996년 실시된 병원감염률 조사연구에서 메티실린 내성 포도구균이 원인균의 14.4%를 차지하였으며 점차 증가하는 추세이다.

원내 전파방법

병원 내에 존재하는 황색 포도구균의 상당수가 메티실린 내성 균주이기 때문에 주로 입원한 환자에서 감염증이 발생한다. 메티실린 내성 황색 포도구균을 획득하게 되는 원인으로는 여러 가지가 있는데 장기간의 입원, 광범위 항생제의 사용, 항생제의 장기간 사용, 중환자실 입원, 욕창이 있을 때, 수술 창상 등이 존재할 때 위험성이 높다. 이러한 위험 요인을 가진 환자들의 콧구멍, 피부, 창상 그리고 드물게 항문 부위에 메티실린 내성 균주들이 분포하게 되고 결국 이들과 접촉하게 되는 의료인들이나 환자 보호자의 손, 환자 주변의 환경 등이 오염되어 다른 환자에 전파되고 주변 환경을 오염시킬 수 있다. 호흡기 감염의 경우에는 공기 전파도 가능한 것으로 알려져 있다.

치료

반코마이신 혹은 테이코플라닌이 가장 효과적인 약물이다. 최근에는 다른 신약들이 개발되었는데 리네졸리드 혹은 quinupristin/dalfopristin과 같은 항생제들이 메티실린 내성 포도구균의 감염증에 사용될 수 있다.

예방

병원에서 메티실린 내성 포도구균의 전파를 차단하기 위해서는 여러 가지 노력이 필요하다. 가장 중요한 것은 손 씻기이다. 환자와 접촉하기 전에는 반드시 손을 깨끗하게 씻어야하며 메티실린 내성 포도구균을 가지고 있는 환자와의 접촉이 필요할 경우에는 고무장갑을 끼고 가운을 착용하여 균에 의한 오염을 차단해야 한다. 메티실린 내성 포도구균에 의한 폐렴을 앓고 있는 환자의 경우에는 공기를 통한 전파가 가능하므로 이에 대한 관리가 필요하다. 또한 환자의 진료기록 등에는 특별히 쉽게 식별이 가능하도록 표시를 하여 주치의 외 다른 사람들도 주의할 수 있도록 하고 보호자 혹은 간병인들도 주의할 수 있도록 교육을 해야 한다.





VRE












1961년 vancomycin이 개발되어 MRSA 치료에 30년 이상 효과적으로 사용되었으며, 다른 항생제와 달리 내성이 쉽게 발현되지 않는 것으로 인식되어왔다. 그러나 vancomycin의 과도한 사용으로 1980년대 들어 임상분리 coagulase-negative staphylococcus (CNS) 균주에서 vancomycin에 대한 저도 내성이 발견되었고, 1986년 유럽에서 VRE가 처음 발견되었다. 이후 1990년대에 들어서는 심각한 병원감염의 원인균으로 대두되고 있다.

역학

미국에서는 1990-1992년간 원내 감염중 장구균(Enterococci)의 빈도가 4번째 였으나, 1995년에는 E.coli에 이어 병원감염의 두 번째 빈번한 원인균으로 급격히 부상하였다. 국내에서도 1996년 대한병원감염관리학회의 전국조사보고에 의하면, 병원감염의 7.6%로 5번째 빈번히 분리되고 있다.이들 균주는 장내 상재균으로 병독성은 낮으나 임상적으로 균혈증, 요로감염, 창상감염 등의 주요 원인이 된다.
병원내에서 장구균 분리 빈도의 증가와 함께 최근까지 이들 치료에 매우 효과적으로 사용되어 왔던 vancomycin에 고도 내성을 나타내는 장구균이 등장하여 그 빈도가 증가하고 있다. 미국의 보고에 의하면 VRE에 의한 병원감염의 빈도는 매년 증가하여 1989년에서 1993년까지 4년간 0.3%에서 7.9%로 약 20배가 증가한 것으로 나타났으며, 특히 중환자실의 경우 약 34배의 증가추세를 보였다. 국내에서는 급성 백혈병 환자에서 1992년 첫 보고가 있었으며, 국내 임상 분리되는 장구균 중 vancomycin 내성의 유병율은 약 4.4%로 보고되고 있다.

임상적의의

VRE는 vancomycin에 대한 MIC가 4μg/ml 이상인 경우로 정의되며, 그 밖에
beta-lactam, aminoglycoside, macrolide 등의 다른 항생제에도 내성을 나타내어 효과적인 치료제가 없고, vancomycin 내성 유전자를 황색 포도상구균에 전달하여
vancomycin-resistant S.aureus(VRSA)를 출현시킬 수 있어서, 매우 심각한 병원균으로 인식되고 있다.

감염경로

VRE의 감염경로는 VRE 감염이 있었던 환자들의 변 검체의 96%에서 VRE가 확인된 바와 같이 위장관에 군집되어 있던 균주의 내인성 감염 또는 다른 환자나 병원직원 등 병원환경으로부터의 전파가 주요 전파경로로 이해되고 있다. 문헌들에 의하면 환경 오염율이 7-30% 정도되고 VRE가 손이나 장갑에 60분 이상, 물건에는 5-7일까지도 생존하였다는 보고가 있다.


위험인자

VRE의 위장관 군집 및 감염의 위험인자로는 3세대 세팔로스포린과 같은 광범위 항생제의 사용, 악성종양 등의 중증 기저질환이 있거나 장기입원이 필요한 경우, central line, urinary catheter 등의 침습적 조작 및 vancomycin의 사용(경구>정맥 투여) 등이 있다.

치료

일반적으로 colonization의 경우에는 치료적 항생제 투여의 적응이 되지 않으며, 임상적으로 유의한 pathogen에 대해 항균제를 투여한다. 이 때 사용되는 치료제로는 기존의 항생제 중 일부 penicillin, ampicillin 또는 aminoglycoside에 감수성을 보일 경우 사용할 수 있으며, 최근 새롭게 개발된 quinupristin/dalfopristin (Synercid)나 linezolid 등이 효과적인 것으로 보고되고 있다. 그러나 이러한 약제들에 대한 내성보고들도 점차 증가하고 있어 이들 약제의 투여에 신중해야 한다. 그 밖에 새로운 항생제들의 개발이 진행중이나 아직까지 임상적용의 가능한 약제는 없으며 임상에 적용되기까지는 좀 더 시간이 필요하리라 생각된다.


예방

VRE의 병원내 출현을 예방하고 감염 전파를 최소화하기 위해서는 임상 의사, 임상미생물 검사실, 감염관리실 등 관련부서의 전문가들이 참여한 종합적이 예방 및 관리대책이 필요하다. 우선 임상에서는 부적절하고 불필요한 경구 또는 주사용 vancomycin 사용 및 광범위 항균제의 남용을 억제하는 것이 VRE의 출현 예방에 중요하다. VRE에 감염 또는 오염된 환자들을 접촉 격리를 하여야 하며, 격리병실에 수용하거나 다른 VRE를 갖고 있는 환자들과 공동 수용하여 적절한 차폐방역지침을 준수하는 것이 필요하다.