안녕하세요. 언제나 피보험자편에서 보험사정 업무를 돕는 손해119 독립손해사정사입니다.
많은 분들께서 각종 사고, 질병에 대비하여 보험을 가입하십니다. 이 경우 물론 보험을 가입했다 하더라도 안전으로 건강을 지키는 것이 최우선이겠지만 사고가 발생했다면 보험청구를 해야합니다. 그러나 이러한 보험청구에 피보험자는 처음 접하는 분야이기 때문에 그 과정을 보험사에 의지할 수 밖에 없는데요. 특히 상해후유장해 보험청구에 있어서 결코 일방적으로 보험사에 끌려가지 않기 위해 오늘은 간략한 포스팅을 하겠습니다.
"상해후유장해란 무엇인가?"
상해란 급격하고도 우연한 외래의 사고를 의미합니다. 즉 갑작스럽고 미처 대비하지 못하는 문제로 인한 사고를 이야기 하는데요. 여기서 후유장해란 치료가 완료된 후에도 신체 또는 정신에 훼손된 상태가 남아 있는 경우를 말합니다. 이 때 부상, 흉터, 남아있는 질병 등, 각각의 경우를 면밀히 살펴보고 '상실율'이라는 것을 부여합니다.
여기서 일반상해 후유장해 특약에 가입된 경우 가입된 총액에서 이 상실율을 곱한 금액을 지급받게 되는데요. 예를 들어 무릎 반월상연골파열로 연골판을 적출한 경우 7%, 간혈성 용수철 현상이 있는 경우 15%등 상실율을 부여하고 가입되어 있는 후유장해보험이 2억이라면 각각의 경우 1천4백만원, 3천만원을 지급받는 것이 기본적인 산정방식 입니다.
여기서 보통 정확한 상실율 혹은 장해율을 판단하기 위해서는 사고 후 180일이 경과된 시점에서 판단을 내리는 것이 일반적 입니다. 이는 일정기간 상처회복을 지켜보고 판단하겠다는 뜻인데요. 대신 완전실명, 절단사고 등 부상이 뚜렷한 사고에 대해서는 즉각적으로 상해후유장해 보험금이 지급될 수도 있으며 반대로 부분실명 같은 경우 180일이 기준이 아닌 1년을 기준으로 삼기도 합니다.
"상해후유장해 보험산정, 주의해야할 두 가지!"
첫 번째. 보험사의 약관은 약관일 뿐, 피보험자가 절대적으로 끌려다닐 이유는 없습니다. 예를 들어 하나의 사고로 2개의 신체에 후유장해를 얻은 경우 약관은 둘 중 상실율 (장해율)이 큰 부위를 기준으로 지급을 해준다고 되어 있습니다. 그러나 최근 판례 중 이를 뒤집는 판례가 있었고 이는 손해119와 같은 독립손해사정사를 통해 충분히 원만하게 해결 볼 수 있는 사안 중 하나입니다.
두 번째는 정확한 상실율 (장해율)판정은 물론 기왕증을 통한 보험금 삭감여부에 주의를 하셔야 합니다. 보험사에서는 자체적으로 의료 자문을 받아 자신들에게 유리한 후유장해진단서를 제시할 수 있으며 나이와 과거병력을 근거로 기왕증을 통해 보험금을 감액하려는 경우가 있습니다. 물론 모든 사항에 대해 근거가 되지 않는다고 볼 수 없지만 적어도 보험사의 주장이 올바른 주장인지 점검해 볼 필요는 있습니다.
그러나 상대적으로 법률적, 의학적 지식이 부족한 피보험자가 전문가인 보험사를 상대로 주장을 뒤집는 것은 거의 불가능 합니다. 때문에 이 모든 사안을 법률적 테두리 안에서 도와드릴 수 있는 또 다른 전문가가 존재하는 것인데요. 상해후유장해 보험청구 할 시 꼭 손해119와 같은 독립손해사정사를 통해 전문상담을 받아보시기 바라겠습니다.