작업허가서(크레인, 굴착, 고소)

[산&물]

(크레인, 굴착, 고소)작업허가서
허   가   번   호 :                                허가일자 : 2017  .   .   .  신      청     인 :   업 체 명  :                     성명                 (인)  작 업 수 행 시 간 :   2017   .   .   .    :      ~  2017   .   .   .     :
공사번호:   작업지역 : 사용장비명 :			작 업 개 요						보충적인 허가 필요여부  ․제한공간 출입허가 □  ․전 기 차 단 허 가 □  ․굴 착 작 업 허 가 □  ․기   타   허   가 □
안전조치 요구사항   ※ 필요한 부분에  ⊠ 표시,   확인은  ⊗ 표시
ㅇ 가스점검                  □  ○  ㅇ 인근주위로부터 위험요인    □  ○   ㅇ 크레인작업중 표식부착      □  ○   ㅇ 안전장치부착상태         □  ○   - 과부하방지장치           □  ○   - 권과방지장치              □  ○    - 해지장치                   □  ○ ㅇ 안전발판설치상태        □  ○   ㅇ 소방배관, 배출구 유무     □  ○ ㅇ 사다리의 상태             □  ○					ㅇ 안전교육               □  ○ ㅇ 운전요원의 입회        □  ○ ㅇ 안전관리자 입회        □  ○ ㅇ 보호구 착용상태        □  ○   ㅇ 전기동력선 유무        □  ○ ㅇ 제어용 케이블 유무     □  ○ ㅇ 전기동력선 유무        □  ○ ㅇ 와이어로프의 상태      □  ○ ㅇ 안전밸트 착용상태      □  ○
특  별 요  구 사  항							첨 부 서 류	- 굴착도 스켓치 등
가스점검	가스명	결   과		점검시간			점검기기명 :     확인점검 : 의뢰자              (인)            : 감독자              (인)
관련부서 협조자       부 서 :         직 책 :        성 명 :            (서 명)
안전조치확인  감  독  자 :                   (서명)  Comment    현장관리자 :                   (서명)						작업완료 확인   완료시간 :     감 독 자 :                  (인)   시공업체 :                  (인)   운전부서 :                  (인)   *조치사항 :
발 급 자 : 직책         성명       (인)  승 인 자 : 직책         성명       (인)						안전관리부서 또는 유관부서 협조  부서          성명              (인)  부서          성명              (인)

   ※  발급자 1부보관   허가자 1부보관