스크랩 의사가 읽어도 흥미로운 전립선 이야기 (13)

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▒ 곽대희 연재 글 ▒

● 곽대희 코너

 * 의사가 읽어도 흥미로운 전립선 이야기 (13)

       전립선 검사는 매우 간단하고 아프지도 않다.

 비뇨기과 질환, 특히 下部尿路에 발생한 질병에서 단골 증상으로 출현하는 배뇨장해는, 전립선 비대증에 동반하는 상습 증상으로 좀 더 알려져 있지만 실은 전립선암이나 전립선염, 방광 또는 요도에 생긴 장해에도 빠짐없이 끼어드는 요로증상의 단골손님이다.

 그런 예외적 사례를 잊지 말고 참작한 태도로 접근하라는 것이 스승님의 가르침이지만, 비뇨기과 의사들은 중년 이후 남성에서 방광에 저장되었던 오줌이 괄약근을 열고 그 오줌의 출구를 찾아 체외로 배설될 때, 그 부위에서 위화감을 감지하면 우선적으로 전립선비대증을 의심하고 그 가능성을 전제로 관련되는 제반 검사를 시행한다.

 그런 지름길 선택이 간혹 착오를 저지르는 경우도 있으나 발생빈도에서 고찰할 때 가능성이 높고 시간과 비용을 절약해 주기 때문에 정석을 버리고 속력행마를 행하는 것이다. 

 여기서 강조하고 싶은 말은 진단명이 전립선비대증이라는 양성종양의 형태로 확인되었더라도, 전립선비대증을 확인하고 겸해서 악성종양의 가능성을 확실하게 배제하여야 환자는 안심할 수 있고 의사로서도 그 1차적 책임을 다 했다고 말할 수 있다.

 최근 건강식품 붐을 타고, 또한 비뇨기과에서 진료 받는 것이 부끄럽고 귀찮다고 생각해서 환자 자신의 판단으로 전립선비대증에 효과가 높다는, 시판되는 몇 가지 식품류를 치료제로 잘못 알고 복용하는 사람이 많은데 이런 투약(?)은 효과도 없거니와 그것을 예방하는 효능도 없다. 한마디로 百害無益이다. 간혹 전립선비대증이 만드는 하부요로 장해는 개선될지 모르지만 근본적으로 치료하는 약은 아니라는 이야기인 것이다.

 솔직히 말하면 전립선비대증의 증세를 개선하는 약제는 많이 선전되고 있지만 근본적 치료가 가능한 약제는 사실상 없다는 것이 학계의 정론이다.

 증상을 완화시켜 준다는 약들이 가진 害毒은 간에 부과된 해독작용의 작업량을 증가시켜서 大形臟器의 疲勞를 초래하고, 그것이 심한 경우에는 암에 의한 세포의 사멸보다 부작용에 의한 간 기능 상실이 가져다주는 음성적 피해가 더 커서 결국 환자를 죽음으로 몰아간다.

 가장 큰 피해를 반복해서 주는 것이 겨울철 상비약이라는 콧물 감기약들이다. 이 약 속에 들어있는 항히스타민이라는 성분은 사람들을 나른하게 만드는, 자율신경 작용에 의해서 尿閉를 초래한다. 전립선비대증으로 배뇨곤란을 겪고 있는 환자라면 감기약 복용을 피하는 것이 배뇨생리를 건강하게 보전하는 방법이다. 

 그런 식의 남-오용으로 일어나는 약화사고는 그 자체로서 간단치 않은 문제지만 그 보다 더 두려운 것은 전립선비대증이라고 굳게 믿었던 병세가 실제로는 죽음의 선고와 동격이라는 별명의 전립선암으로 판명되었을 경우다. 가령 암이라면 생명을 위협하는 질병이므로 대형병원에 입원하여 조급히 치료에 들어가지 않으면 안 되는 병이므로 개인병원에서 꾸물거릴 시간이 없다.

 어떤 질병이라도 마찬가지겠으나 전문의를 찾지 않고 내리는 자기진단은 실수의 시발점이다. 필자는 지나치게 左顧右視하다가 실기하여 방광전이를 일으켜서 결국 소중한 목숨을 잃은 사례를 직접 체험한 일이 있다. 악성종양이 확실할 때는 물론이고 그럴 가능성이 조금이라도 있다고 생각되면 지체하지 말고 의사와 상의할 것을 강력히 권유한다. 한번 잘못된 길로 접어들면 한동안 미로를 돌아다녀야 하는 것처럼 시간이 곧 생명인 질환에서 공연한 시간낭비를 하고 있음을 바로 인식하기 바란다.

 사람들은 타인에게 충고할 때는 진지하게 이야기하지만 자기가 그 상황에 처했을 때 필요한 판단은 생각처럼 그리 쉽지가 않다. 게다가 나이를 먹으면 思考의 유연성이 엷어져서 외골수로 빠지기가 쉬운 단점이 드러나기 시작한다.

 그런 약점들이 복합적으로 아집을 만들고 합리적 진료를 거부하게 만드는 안타까운 장면을 자주 목격하는 것이 우리들 의사들이다. 호전되고 있던 환자가 갑자기 한방이나 기도로서 치료해 보겠다고 퇴원하는 중증 환자들을 바라보면 마음이 우울해진다.

 이 때 하고 싶은 말은, <치료는 타이밍을 놓치면 모든 것을 잃는다,>는 것이다. 전립선질환들은 전립선염을 제외하고 모두 고령의 환자들에서 好發하는 관계로 뇌세포의 사멸로 인한 경도의 치매와도 상관이 없지 않은 것으로 이해하지만 고집스러운 환자와의 조우는 의사에게 견디기 힘든 장벽 같은 것이다.

 이런 부류의 환자들이 가진 한 가지 공통점은 자기 비위에 맞는 좋은 해답을 도출해서 비의학적 치료에 몰두하는 것인데, 그 결과는 추측하는 바와 같이 증상의 개선이 아니라 악화가 기다리고 있을 뿐이다.

 그런 사례들이 많기 때문에 의사들의 생활도 괴로워서 심지어 <병에 관해서는 겁을 모르고 용감한 사람보다 겁이 많은 자가 유리하다>는 말로 자위하며 살아간다. 

 이렇게 길게 설명하는 이유는 배뇨생리에 위화감이 있다고 느꼈을 때는 주저하지 말고 즉시 비뇨기과를 찾아가라는 뜻이다. 전립선검사에서는 전립선암의 유무부터 먼저 체크한다는 것을 잊지 말기 바란다.

 전립선암은 PSA라는 전립선특이항원의 수치를 조사해서 그 유무를 판정하는 방법이 이용되는데 소량의 채혈로 검사하는 것이므로 별로 아프지 않다. PSA는 암을 찾아내는 여러 가지 종양 marker 중에서 가장 정확성이 높은 검사방법이다. 혈액검사로서 간단히 찾아낼 수 있는 암은 백혈병과 전립선암뿐이라고 할 만큼 신뢰도가 매우 높다.

 그리고 당부할 것은, 검사결과 전립선암이 아닌 것이 확인되었더라도 그것으로 그냥 잊어버릴 것이 아니라, 검사에서 파악된 PSA値를 기록해 두었다가 차후 검사 때 비교자료로 사용하면 진단의 정확도가 상승한다.

 이야기 방향을 바꿔서 문진에 관한 설명에 들어가려고 한다. 필자가 KBS에서 <일요스페셜>이라는 프로 제작을 위해서 리포터로 카메라를 쫓아다닌 적이 있었는데, 그 때 취재한 세계의 유수한 병원의 비뇨기과 외래 접수구에는 거의 한결같이 <국제전립선증상 스코아(IPSS)>와 <QQL(生活의 質 스코아)> 용지가 비치된 것을 보았다.

 이것은 문진을 문서화한 것으로 질문이 일목요연하게 정리되어 있어 편리하게 사용할 수 있도록 잘 편집된 서류였다. 이 問診과정이 끝나면, 요검사, 혈액검사, 초음파검사, 직장내 수지검사(digital rectal examination)의 순서로 검사를 시작해서 전이 등 변화사항이 있을 때 CT, MRI 등의 헤비급 검사에 들어가는 것이 올바른 순서이다.

중요한 것은 당사자로부터 듣는 history taking이다.

초진을 시행하면서 검사와 진찰의 진행순서를 구체적으로 설명하면 다음과 같다.

 즉 환자가 증상 스코아에 직접 기입해준 배뇨장해의 상태에 관한 당사자의 實感을 듣고, 持病이나 과거의 病歷 가운데서 현재의 배뇨장해에 연결되는 사항이 있는가 여부를 찾아낸다. 배뇨장해라고 해도 모두 전립선과 방광이 원인이라고 못 박을 수가 없는 것은, neurogenic blader 같은 뇌나 척수의 질환에 의한 배뇨장해가 있을 수 있기 때문에 이것들을 미리 배제하기 위함이다.

 뇌출혈이나 뇌경색 같은 것을 초래하는 뇌졸중, 뇌종양, 뇌와 척수에 생긴 外傷, 파킨슨 증후군, 뇌와 척수에 발생한 多發性硬化症, 골반의 異變 등이 배뇨장해의 원인인 경우가 적지 않다는 것도 고려하지 않으면 안 된다.

 이러한 병증이나 외상으로 신경에 장해가 생기면, 방광의 利尿筋이 스무드하게 작동하지 않게 된다. 또한 신경염, 당뇨병, 대상포진 등 신경시스템을 잠식하는 잡다한 질병들이 그 신경지배영역의 기능적 마비로 말미암아 배뇨장해를 일으키는 수도 있으므로 신중히 살펴보아야 하는 것이다. 

 그 다음 순서는 복용 중인 약물에 관해서 빠짐없이 체크해 보는 것이다. 이제까지 상용해 온 약이 배뇨장해를 일으킬 수도 있다면 그것을 빼내야 하는지 배뇨장해를 무릅쓰고 복용해야 하는지 결정해 주는 것도 主治醫의 몫이다.

 최근 全國民 皆保險 실시를 계기로 약을 복용하는 사람이 많아졌는데 그 중에는 틀림없이 배뇨장해와 관련이 있는 약제가 한둘 정도 끼어있을 것으로 추측한다. 무작정 복용하지 말고 약사로부터 투약지도를 받을 때 다음과 같은 배뇨장해 유발성분이 있는지 여부를 체크해 보는 것이 환자로서 지혜로운 태도라고 말하고 싶다.

 그 중에서 주의할 것은, 통상적으로 복용하는 감기약이나 진통제, 심지어 혈압강하제까지도 尿閉의 원인이 된다는 사실이다. 그 밖에도 신경안정제, 파킨슨 치료약, 간질치료제, 항부정맥약, 항앨러지약, 항히스타민제, 항코린제, 수면제, 3환계우울증약, 천식약, 소화성궤양약 등이 배뇨장해를 유발하는 약제들이다.

 이런 약제의 배뇨생리 간섭이 없다고 판단되었을 때 배뇨장해의 진면목이 파악되기 때문에 이 약제에 관한 정보는 진단과 치료에 필수적이다.

소변검사가 갖는 의미

요검사는 오줌 속에 함유된 비정상물질의 유무를 알아보기 위해서 시행되는 테스트다. 검사에는 시약을 포함하고 있는 시험지를 사용한 <스틱 테스트>가 비용이 싸기 때문에 가장 많이 이용된다. 이것으로 혈뇨나  요중의 세균 유무를 조사하고, 전립선비대증 이외의 질병을 병발하고 있지 않은지 尿路(요관, 방광, 요도)에 관한 감염 유무를 검토한다.

 오줌 검사의 수순은 다음과 같다. 검사실에서 지급하는 종이컵에 채뇨하면, 검출용 테입과 定性檢査라는 시약을 사용해서 화학성분을 조사한다. 이 검사에서는 요단백(urine protein), 尿糖(urine sugar), 요유로비리노젠(尿urobilinogen), 尿潛血반응(urine occult blood)등의 유무를 확인한다.

 만약 요단백에 양성반응이 나오면 신장과 요로의 이상이 있다는 의미이고, 요당이 positive면 당뇨병, 요유로비리노젠이 검출되면 간장의 이상으로 인해서 피부나 체내의 점막이 노랗게 변하는 황달증세가 있다는 의미가 된다. 요잠혈반응으로는 오줌 속에 미량의 혈액이 석여 있는지 여부를 알아볼 수 있다. 그것으로 腎炎이나 요로결석 유무 외에도 염증성 질병, 암 등의 종양이 있는지를 판별해낸다.

 그런 다음 채뇨한 오줌을 원심분리기에 집어넣고 돌리면 회전을 통해서 생기는 원심력에 의해서 침전물이 생기는데 이것을 尿沈渣(urine sediment)라고 부른다. 요침사라고 하는 것은 오줌의 하부에 침전된 적혈구, 백혈구, 세균, 細尿管 세포, 圓柱, 종양세포가 섞여 있는지 여부를 알려주는 아주 소중한 검사자료다.

 백혈구가 많으면 방광이나 요로 어딘가에 염증이 있을 가능성이 있고 원주는 단백질이나 적혈구, 백혈구가 세뇨관을 통과할 때 凝縮된 것의 일부로서 이 형태를 조사해서 이상 여부를 판단한다. 또한 배뇨 중에 세균이 섞여 있으면 방광이나 요도의 감염증을 먼저 의심한다.

 그런 만큼 비뇨기과적으로 요침사는 매우 중요한 검사라고 말할 수 있는데 배뇨장해 환자에게 이 검사를 시행하는 이유는 그런 사람들이 모두 신우염, 신염, 방광염, 요로감염증 등을 일으키기 쉬운 약점의 소유자들이기 때문이다. 이 검사로 전립선의 형상이나 사이즈를 파악하기는 어려우나 방광 속의 종양이나 결석의 존재를 체크할 수는 있기 때문에 routine으로 이용하는 조사방법이다.

혈액검사로는 전립선암, 신장 기능을 체크한다. 

 채뇨 다음은 채혈의 차례다. 전립선비대증은 혹시 전립선암이 있을지도 모르면서 비대증치료에만 몰두하다가 생길지도 모르는 환자의 사망을 방지하기 위해서 시행하는 검사가 혈액검사다. 그 중에서 빼어놓을 수 없는 것이 전립선암의 중요한 marker인 PSA(전립선 특이항원) 측정이다.

 PSA는 전립선 상피세포(전립선 내측에 있는 조직)이나 尿道腺 주위에서 만들어지는 糖蛋白인데, 전립선액의 한 성분으로 분비되어 일부는 혈액 중에 흘러 보낸다.

 전립선에 종양이 생기면 이 PSA의 혈중 농도가 높아지는데, 그런 변화를 알아보기 위해서 시행되는 이 PSA 검사는 종양 유무를 판별하는데 중요한 가치를 지녔고 또한 노년기 남성에 전립선암이 자주 발생하는 현실에서 불가결의 검사 과정에 리스트 되었다.

 그 검사치가 (PSA가) 4ng/ml 이하면 음성이고, 10.1ng/ml 이상이면 양성으로 전립선암의 의심이 있다고 해석한다. 그 중간 지대인 4-10ng/ml는 <grey zone>이라고 해서 의심은 가나 그다지 확실성은 없다는 정도로 인식하는 검사수치다.

 그런데 문제는 그런 판단이 가끔 진단에 혼선을 빚는 다는 사실이다.

 실제로 grey zone이라도 20-30%의 사람에서 암이 발견되고, 심지어 PSA가 음성인데도 그 속에 13-16%의 사람이 암이 발견된다는 학계의 연구보고를 보면 PSA가 4ng/ml 이하라고 해서 안심할 수가 없다. 그러므로 환자로부터 정확한 진단을 요구받는 의사의 입장에서 그런 어정쩡한 검사수치는 매우 곤혹스럽다. 그만큼 암의 유무를 단정하기가 어려운 것이다.

 참고로 말하면, PSA가 10-20ng/ml는 50%의 사람에, 20ng/ml 이상의 사람에서는 90%라고 하는 고율의 암이 발견되고 있다.

 그런 이유 때문에 의사는, PSA의 혈중농도와 관계없이 직장내 수지검사나 초음파검사 등에 의한 제반검사를 병행해서 시행한다. 그 결과 가령 하나라도 의심스러운 데이터가 제시되면 직접 세포의 일부를 채취해서 현미경으로 조사하는 生檢(biopsy)을 시행한다.

 經直腸的 超音波檢査라고 해서 초음파를 이용해서 종양조직의 위치를 찾아내 biopsy gun으로 조직을 잘라내는 것인데 이 검사는 정성에 정성을 다 해야 하는 아주 조심스러운 手技가 필요하다고 해서 비뇨기과 의사들은 각자 수련의 시절에 골탕 먹던 추억을 가지고 있을 것이다.  

 그런데 PSA가 높다고 해도 그것이 곧 암이라고 판단할 수는 없는 사실에 있어서도 문제가 있는데, 그것은 전립선비대증이나 심지어 전립선염의 경우에도 PSA가 높은 수치를 보여주기 때문이다.

 또한 직장내 수지검사를 반복하는 따위 전립선에 대한 자극이 가해져도 PSA値의  일시적 상승이 있으므로 직장내 수지검사는 반드시 채혈 이후에 실시하는 것이 올바른 순서다.

 이 말은 PSA 검사만으로는 전립선암 여부의 판별에 한계가 있으며 그 때문에 직장내 수지검사나 초음파 검사를 병용해서 판별의 精度를 높이지 않으면 오진할 가능성이 높아진다. 

 또 한 가지 腎臟機能에 관한 검사도 동시에 시행하게 되는데, 전립선에 생긴 장해는 신장의 기능과의 긴밀한 관계를 고려하지 않고 판단해서는 안 되는 조사방법이다.

 여기에서 살펴보는 것은 혈액검사를 통한 <크레아티닌>, <BUN>등의 조사에서  신장의 상태를 알아보려는 것이 목적이다. 그것을 검사하는 이유는 이렇다.  

 전립선비대증가 진행하면, 殘尿가 꾸준히 증가해서 腎盂라고하는 신장 속의 주머니 부분에 물(오줌)이 가득차서 水腎症을 일으키고, 그것은 외부적 압력을 높게 만들어서 사구체의 여과기능을 위축시킨 결과 마침내 腎不全을 만들어낸다. 신부전이 되면 혈액 중의 크레아티닌이라고 하는 물질의 수치가 높아지기 때문에 이것을 측정하여 신장이 입은 파괴의 정도를 알아보는 것이다.

 creatinine은 근육조직이 파괴될 때 생성되는 물질로 혈액 속으로 배설되는 성질을 가지고 있다. 그러나 신장에 가해진 외상이 심해서 기능이 쇠약해지면 그 근섬유 구성성분인 크레아티닌의 생산량이 많아져서 혈액 중의 크레아티닌 농도가 높아진다. 그러므로 그 양을 측정함으로써 신기능 상태를 간접적으로 알아보는 것이 크레아티닌 검사다.

 정상치는 남성의 경우, 0.7-1.2mg, 여성의 경우는 0.5-1.0mg.이라고 알려져 있다. <BUN>도 신기능의 상태를 판다나는 기준이 되기는 마찬가지인데 남녀 공히 8-15mg/dl 이면 정상수치라고 해석한다.