"실손보험금 못드립니다"… 신의료기술 발목잡는 의료자문

[슈바 (박병규)]

부정수급자 걸러내기 위해
제3의 의사 의학소견 구해
자가 골수줄기세포 주사등
신의료기술 인정받은 치료
의료자문 핑계로 지급거부
주치의·환자의견 배제된채
자문해준 의사도 공개안돼
심평원도 병원측 손들어줘

보험금 부정 수급자를 걸러내겠다고 보험사가 제3의 의사에게 의학적 소견을 구하는 '의료자문'이 실손보험 가입자에게 보험급을 주지 않으려는 수단으로 전락하고 있다.

모호한 의료자문 의사의 선정과 그 기준, 환자를 가장 잘 아는 주치의보다 주로 외부 전문가의 의견 반영, 가장 객관적인 건강보험심사평가원(심평원)의 결정 미반영 등의 논란이 계속되며 실손보험 가입자들이 희생되고 있다는 원성이 자자하다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급 심사나 손해사정 업무에 참고하기 위해 주치의 또는 주치의 소견 발급이 어려운 경우에 주치의 이외의 전문의에게 의학적 소견을 구하는 행위이다. 일반적으로 실손보험금은 환자가 관련 서류를 구비해 제출하면 며칠 내 지급되지만, 일부는 보험사 당담자가 보험청구인(환자)과 만나 '제3 의료기관 자문 동의서'를 요구한다.

보험금 지급은 환자 상태와 치료 과정을 가장 잘 아는 주치의 소견을 존중해 끝내는 게 일반적이지만, 환자가 제출한 서류에 이견이 있으면 보험사는 제3 의료기관의 자문을 받기 위해 동의를 구한다. 의료자문 동의는 대개 보험사가 보험금 청구액이 과도하고 지급 기준이 명확치 않다고 생각해 주치의 및 환자 의견이 배제된 채 자의적인 판단에 의해 결정한다.

------------------------------------------------------------------------

<기사 핵심 요약>

신의료기술 보험금 지급, 왜 어려울까요?

• 문제점: 보험사가 신의료기술에 대한 보험금 지급을 꺼리고 있습니다.
• 이유: 보험사는 제3의 의사의 의견을 들어 보험금 지급 여부를 결정하는데, 이 과정에서 주치의의 의견이 무시되고 보험사에 유리한 결론이 나오는 경우가 많습니다.
• 논란:
  • 신의료기술에 대한 이해 부족: 의료자문 의사들이 신기술에 대해 잘 모르는 경우가 많습니다.
  • 투명성 부족: 어떤 의사가 자문을 하는지 알 수 없고, 자문 결과가 공개되지 않습니다.
  • 보험사의 자의적인 판단: 보험사가 스스로 유리한 결론을 내리고 심평원의 결정도 무시합니다.
• 결과: 환자들은 정당한 보험금을 받지 못하고 있으며, 의료 시스템에 대한 불신이 커지고 있습니다.

해결책:

• 투명한 시스템 구축: 의료자문 과정을 투명하게 만들고, 주치의의 의견을 존중해야 합니다.
• 심평원의 역할 강화: 심평원의 결정을 보험사가 따라야 합니다.
• 소비자 보호: 환자들의 권리를 보호할 수 있는 제도가 필요합니다.

핵심: 보험사의 부당한 행위로 인해 환자들이 피해를 보고 있으며, 이 문제를 해결하기 위해서는 제도 개선이 시급합니다.

"실손보험금 못드립니다"… 신의료기술 발목잡는 의료자문 - 매일경제

"실손보험금 못드립니다"… 신의료기술 발목잡는 의료자문 - 매일경제