1) 태아 태아가 작을 때에는 양수 내에서 비교적 자주 위치가 변경됨 마지막 2∼3개월 동안은 자궁에 종위로 놓이게 됨 face, base의 뼈는 완전 골화 → 생명의 주요 중추인 연수보호 vault의 뼈는 골화되지 않은 막이 있음 → 뼈들이 움직일 수 있고 봉합이 겹쳐져서 둘레가 줄어듬
2) 태반 자궁 수축시 태반은 압박을 받게 되고 blood supply 장애 수축이 너무 강하거나 길거나 자주 오면 태아질식, 뇌외상,사망
3) 난막과 양막 분만이 시작되어 cervix dilatation될 때 membrane이 decidua로부터 분리되어 자궁 수축의 압박으로 양수가 들어있는 주머니가 경관구로 밀려 내려감 bag of water 형성 - ROM 전 : 양수로 인한 수압, 태아 각 부분에 같은 압박 - ROM 후 : 축압. 자궁 저부에 있는 부분이 가장 강한 압박 Caul delivery : fetal head가 membrane에 덮인 채 분만되는 것
분만으로 인한 태아의 생리적 변화
태아 몸 중 특히 head가 심한 압력을 받아서 molding, caput succedaneum 형성 자궁 수축시 혈액 순환이 장애를 받으므로 태아의 산소 공급도 감소됨 자궁 수축시 심박동이 늦어져서 Bradycardia가 생김
The Fetal Head :Vault(두개), Face(안면), Base(저면)
1) Vault : orbital ridge에서 nape of the neck까지 이은 평면의 윗부분 뼈의 구성 : Parietal Bone(두정골)…2개 Frontal Bone(전두골)…2개 Temporal Bone(측두골)…2개 Occipital Bone(후두골)…1개, Occipital Protuberance Suture(봉합) : 출생 당시에는 7개의 뼈가 membranous interspace(섬유막)으로 연결되어 있음 Sagittal suture (시상봉합) Lambdoidal suture (인자봉합) Coronal suture (관상봉합) Frontal suture (전두봉합) Temporal suture (측두봉합) Fontanel(천문) : suture들이 만나는 부분 Anterior Fontanel (전천문, 대천문) Posterior Fontanel (후천문, 소천문) Vault의 3부위 : Vertex (두정부), Brow (Sinciput, 전액부), Occiput (후두부)
2) Face : 비근에서 아래턱까지. 옆으로는 귀까지
3) Base : sphenoid, ethmoid, 2개의 temporal bone
Diameters of the Fetal Head
1) Transverse Diameter (횡경선) Bi-parietal(대횡경선) : 좌우 두정융기 사이 9∼9.5cm Bi-temporal(소횡경선) : coronal suture의 두 끝 사이 8cm
4) Molding (아두응형) 몸의 뼈는 연골로부터 골화되지만 두개골은 섬유막으로부터 생김 출생시까지 skull은 완전골화가 안되어서 약하고 유연하며 suture와 fontanel은 여전히 섬유막으로 남아있음 출생시 fetal head가 산도의 압박을 받아 변하는 것을 molding 전방두정위 (occipitoanterior)…occiput 후방두정위 (occipitoposterior)…vertex 전액위 (brow, sinciput)…이마 위쪽 안면위 (face)…이마 아래쪽 그림2. 두위분만시 주형의 모습 : 전방두정위(occipitoanterior), 후방두정위(occipitoposterior), 전액위(brow), 안면위(face) Molding의 2가지 변화 모양변화…유연성으로 인해 변함 봉합이 포개짐…전두골과 후두골은 두정골 아래로 들어가고 천골갑에 인접한 두정골은 천골갑의 압박으로 앞의 두정골 밑으로 들어감 그림3. 분만중 주형과정 : 짙은 부분은 눌리지 않는 부위로서 왼쪽은 분만중 두개골이 겹쳐진 모습이고, 오른쪽은 분만 2~3일 후에 두개골이 정상으로 돌아간 모습 기억할 사항 아두 진입시 압박을 받는 경선이 약 1.25cm 짧아짐에 따라 진입경선의 수직선은 길어짐 Molding이 아주 심하고 빠를 때는 소뇌천막(Tentorium Cerebelli)과 소뇌겸(Falx Cerebelli)이 찢어지기 쉽고 파열되어 뇌출혈 예정된 C/S…molding이 없음 Breech Presentation…포개어지는 시간이 짧음 조산아…Molding이 심하므로 뇌외상을 입기 쉬움 과숙아…Molding이 잘 안됨
5) Caput Succedaneum (산류) ROM된 후에 dilatation될 때 생기는 contraction ring에 fetal head가 눌리게 되므로 ring 안에 들어간 두피의 혈액순환 장애로 충혈, 부종 생기는 부위는 dilatation 정도와 같고 크기는 압박받은 시간에 관계됨 분만이 빠르고 full dilatation된 후 ROM되면 C.S.가 없지만 강한 수축이 오면서 진행이 늦을 때는 C.S.가 크게 형성 S.C.의 크기와 molding을 보아서 presenting part를 추정 좌전방 두정위 (LOA)…우측 두정골 후방 우전방 두정위 (ROA)…좌측 두정골 후방 후방 두정위 (OP)…전방 두정위보다 두정골 앞쪽에 생김 전액위…이마에 생김
6) Cephalhematoma (아두혈종) 출생 몇 시간 후에 생김 아두혈종은 bone과 periosteum 사이에 생겨서 bone 바로 위에 생기고 suture line을 넘어서 생기지 않으며 주로 parietal bone에 생김
7) Trunk(몸체) 견폭 (Bisacromial)…어깨 넓이 11.5~12 cm 둔폭 (Bitrochanteric)…둔부 넓이 9~10 cm
Presentation and Position
1) Presentation (선진부) : 모체 골반으로 제일 먼저 들어가서 internal os에 가장 가까이 있는 태아의 부분 Cephalic presentation (두위) : 97% vertex p. (두정위)…완전굴곡 sinciput p. (전정위)…불완전굴곡 brow p. (전액위)…불완전신전 face p. (안면위)…완전신전 Breech presentation (둔위) : 3% frank breech p. (단둔위) full breech p., complete breech p. (완전둔위) footling breech p. (족위) 기타 : shoulder p. (견갑위), hand, knee, cord 등 혼합위
3) Attitude (태세) : 태아의 머리, 몸통, 사지의 관계 완전굴곡 (complete flexion) 불완전굴곡 (moderate flexion) 불완전신전 (partial extension) 완전신전 (complete extension, excessive extension) 그림4. 태세에 따른 선진부의 변화
4) Fetal Position (태향) 태아 선진부의 일정한 준거지표와 모체 골반과의 관계 편의상 모체 골반을 4개의 quadrant로 나눔 Left Anterioor, Left Posterior, Right Anterior, Right Posterior 준거지표 (reference point, denominator) Vertex p. … occiput "O" Face p. … mentum, chin "M" Breech p. … sacrum "S" Shoulder p. … scapula "Sc" 그림5. 선진부에 따른 태향
그림6. 두정위시에 가능한 태향
5) Station : 태아 선진부의 하강 정도 부유 (Floation) 미고정 (Not fixed) 고정 (Fixed) 진입 (Engaged)
1) Abdominal Examination The four Maneuvers of Leopold... preparation : 소변을 보게 함, 복부 근육이 이완되도록 함 First Maneuver : 양손으로 상복부를 만져서 fundus의 내용물 확인 relative consistency (굳기) … head가 buttocks보다 단단 shape (모양) … head → 둥글고 단단. transverse groove buttocks → 뾰족하고 groove가 없음 motility (유동성) … head → 몸과는 별도로 움직임 buttocks → 몸과 같이 흔들어짐 Second Maneuver : 등부분과 반대편을 구분해 냄 등…볼록하고 평평하며 단단함 무릎, 팔꿈치, 손, 발, 팔부분…불규칙하고 작으며 뾰족한 부분 손을 배의 양 옆에 놓고 한 손으로는 지지, 다른 손으로 fundus부터 lower segment까지 촉진해 감 Third Maneuver : pelvic inlet에 있는 head를 만져서 motility를 측정하기 위함 symphysis pubis 위의 하복부를 엄지 손가락과 다른 손가락들로 눌러봄 Fourth Maneuver : 환자의 발쪽을 향해 서서 두 손으로 촉진 Poupart's ligament 위부터 아래쪽으로 촉진해 내려가면서 cephalic prominence(두정융기)를 확인
2) Vaginal Examination Aseptic technique 준수 Vaginal bleeding 시는 절대 vaginal exam하지 말 것 Cervix의 굳기…effacement. dilatation Rupture of Membrane 여부…ROM시 제대 탈출 유무 Presenting part 확인 Fetal Position -fetal head가 well flexion → posterior fontanel이 만져짐 -fetal head가 extension → anterior fontanel이 만져짐 Presenting part의 station 기타 vaginal area 상태, perineal area의 유연성 Vaginal examination의 목적 cervix의 변화 상태 확인하여 분만의 진행 정도 확인 analgesics를 투여해도 될 지 결정 labor가 지연될 때 재평가 presenting part의 위치 Anal examination Vaginal exam보다 균감염의 가능성을 적게 함 장갑 낀 시지에 윤활제를 묻혀 항문에 삽입 엄지 손가락이 질에 닿지 않도록 주의해야 함
3) Auscultation Uterine wall과 가장 가깝게 닿아있는 convex portion에서 들림 vertex, breech presentation…등 face presentation…가슴 Cephalic presentation umbilicus와 anterosuperior spine of the ilium 사이 LOA, LOP position…LLQ ROA, ROP position…RLQ LOP, ROP등 posterior position…anterosuperior iliac spine 쪽을 향하여 좀 더 옆구리 쪽에서 들림 Breech presentation...umbilicus나 그 위쪽에서 들림 Fetal Heart tone : 120∼160회/분 Funic Souffle(태아잡음) : 제대를 통과하는 혈액의 흐름, FHT과 일치 Maternal Heart Beat : FHT을 재면서 산모의 요골동맥 맥박수를 동시에 특정함으로써 구별 Uterine Souffle(자궁잡음) : 자궁 혈관을 통과하는 혈액의 흐름. 모체의 맥박수와 일치
태아가 작을 때에는 양수 내에서 비교적 자주 위치가 변경됨
