[실손 대백과] 치료·수술 사용 ‘치료재료대’ 보험금 받을 수 있다

[슈바 (박병규)]

의족·보청기 등 치료재료 구입 보상 안 되지만
치료·수술 사용된 재료비는 보험금 지급 대상
담당자 실수로 누락되면 진료비 내역서 첨부해야

지난해 실손보험금 청구 건수는 1억6614만건이었다. 가입자 4000만명이 1년에 네 번씩 보험금을 청구하는 셈이다. 그런데 보험금은 청구 뒤 하루 만에 입금된다. 보험사가 자체 운용하는 보험금 계산 프로그램이 있기 때문에 빠른 처리가 가능하다. 보험금 계산에 오류가 발생할 가능성은 없다고 봐야 한다.

하지만 사람이 하는 일에는 언제나 실수가 뒤따른다. 담당자가 보상항목인데도 보상에서 제외되는 사안으로 착각할 수 있다. 분류를 잘못했으니, 계산이 정확해도 보험금은 잘못 지급될 수 있다. 보험금이 예상보다 적게 지급됐다면, 누락이 있었는지 꼭 확인해야 한다.

치료(진료)재료대 비용이 제외되고 보험금이 지급되는 경우가 대표적이다. 실손보험은 의치·의수족·의안·보청기·보조기 등 진료재료를 구입하는 데 발생한 비용은 보상하지 않는 반면, 치료·수술 과정에서 사용되는 의료용 재료는 보상한다. 수술 과정에서 의료용 실리콘 반창고를 사용했다면, 그 비용은 실손보험으로 보상받을 수 있다. 다만 반창고 비용이 진료비 계산서 영수증상에 진료재료대 등으로 표기돼 있어 담당자가 약관상 보상하지 않는 진료재료와 혼동할 수 있다.

약관상 보상하지 않는 진료재료는 치료·수술 과정에서 사용되지 않고 신체의 기능을 대신하는 보조기구를 뜻한다. 가령 발목이 삐어 목발을 사용하거나 허리 수술 후 복대를 사용하는 것은 치료·수술 과정에 이용되지 않아 보상하지 않는 진료재료다. 반면 보상이 가능한 진료재료는 반창고처럼 치료·수술 과정에 꼭 필요한 재료를 의미한다.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

(기사 핵심 요약)

실손보험 치료재료대 보험금, 제대로 받으려면?

• 실손보험 청구, 실수로 인한 누락 발생 가능성 높아: 보험사의 자동화된 시스템에도 불구하고,
  담당자의 실수로 인해 보험금이 누락될 수 있습니다. 특히, 치료재료대는 약관 해석에 따라 보상 여부가 달라질 수 있어
  더욱 주의가 필요합니다.
• 치료재료대 보상 여부:
  • 보상 대상: 치료 또는 수술 과정에서 사용된 의료용 재료 (예: 수술용 실리콘 반창고)
  • 보상 불가 대상: 치료·수술 과정에서 사용되지 않고 신체 기능을 대신하는 보조기구 (예: 목발, 복대)
• 보험금 누락 시 대처 방법:
  • 진료비 세부내역서 발급: 진료비 계산서 영수증만으로는 보험금 청구가 어려울 수 있으므로,
    항목별 코드와 명칭이 명확하게 표기된 진료비 세부내역서를 발급받아 제출합니다.
    
    
  • 병원 소견서 제출: 치료에 꼭 필요한 항목임에도 보조적 요법으로 판단되어 보상에서 제외된 경우,
    병원에 관련 내용이 담긴 소견서를 발급받아 추가 제출합니다.

[실손 대백과] 치료·수술 사용 ‘치료재료대’ 보험금 받을 수 있다 - 조선비즈

[실손 대백과] 치료·수술 사용 ‘치료재료대’ 보험금 받을 수 있다