실손보험 지급 거절에 속타는 ‘신의료기술’

[슈바 (박병규)]

박효순 메디컬 전문기자

실손의료보험(실손보험·실비보험)은 가입자에게 발생한 실제 의료비를 보상하는 민간보험 상품으로, 국민건강보험의 본인부담금뿐 아니라 비급여 진료비까지 상당부분 보장한다.

최근 보건복지부가 신의료기술로 인정한 줄기세포치료에 대해 일부 보험사들이 보험금 지급을 거절하는 사례가 발생해 의료계와 환자들의 반발이 일고 있다.

의료계에 따르면, 57세의 A씨는 무릎 골관절염이 심해 이를 치료하기 위해 지난 7월 한 정형외과 병원에서 진료받은 뒤 수술과 함께 줄기세포 주사치료를 받았다. 그동안 가입했던 실손보험으로 치료비용 450여 만원을 청구했는데 보험사는 줄기세포 치료에 의료자문을 요구했다. A씨가 의료자문 동의서를 작성하자 보험사는 제3자 의료자문을 실시했고, 그 결과에 따라 실비 지급을 거절했다. A씨와 보험사는 현재 분쟁 중이다.

이처럼 보험금 부정 수급자를 걸러내겠다며 보험사가 제3의 의사에게 의학 소견을 구하는 의료자문이 실손보험 가입자에게 보장금을 주지 않으려는 수단으로 전락했다는 지적이 나온다.

실손보험금 지급은 환자 상태와 치료과정을 가장 잘 아는 주치의 소견을 존중해 마무리하는 게 일반적이다. 그런데 환자가 제출한 서류에 이견이 있으면 보험사는 제3의 의료기관 자문을 받기 위해 동의를 구할 수 있다. 이 같은 과정은 보험약관에 근거해 진행하는 보험사의 권리이기도 하다.

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(기사 핵심 요약)

실손보험의 의료자문 시스템의 문제점을 심층적으로 다루고 있습니다.
특히, 신의료기술인 줄기세포 치료에 대한 보험금 지급 거부 사례를 중심으로,
보험사의 의료자문이 투명성과 공정성을 잃고 부당하게 활용되고 있다는 점을 지적합니다.

핵심 문제점:

• 의료자문의 불투명성: 보험사가 선정하는 제3의 의료기관과 의사의 자격 기준이 명확하지 않고,
  자문 결과가 공개되지 않아 공정성에 대한 의문이 제기됩니다.
• 주치의 소견 경시: 환자 상태를 가장 잘 아는 주치의 소견보다 보험사가 선정한 제3자의 의견을 우선시하는 경향이 있습니다.
• 과잉 진료 색출 명목으로 신의료기술 억제: 비급여 물리치료에 대한 보험금 지급이 급증하면서, 보험사들이 과잉 진료를 막겠다는 명목으로 신의료기술인 줄기세포 치료까지 제한하려는 시도를 하고 있다는 비판이 제기됩니다.

[박효순의 메디피셜] 실손보험 지급 거절에 속타는 ‘신의료기술’

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