채홍일 카페-건강보험공단 건강의료보험-본인부담금 상한제, 본인부담 상한제 소득분위 10단위

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-건강보험공단 건강의료보험

-본인부담 상한제

-본인부담 상한제 소득분위 10단위

본인부담금 상한제

본인부담금 상한제란?

과다한 의료비 지출로 인한 가계의 부담을 덜어주기 위하여, 

가입자의 소득수준에 따라(건강보험료기준), 1년간 지출한

건강보험 본인부담금이 본인부담상한액 기준을, 초과하는

경우,

그 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도를 말한다.

여기서, 주의해야 할 것은,

1년간 지출한 총 의료비를 말하는 것이 아니라, 

1년간 지출한 총 의료비 중에서,

비급여 의료비를 제외한 본인부담 의료비만 해당한다는

것이다.

 그런데,

본인부담상한액의 적용을 받기 위해서는 기준이 필요하다.

그 기준은,

가입자의 소득수준이 기준이 되며, 

그 소득수준은, 납부한 건강보험료의 수준으로,

기준보험료를 결정하고,

그에 해당하는, 단계별 본인부담상한액을 적용하게 된다.

※본인부담 상한제 소득분위 10단위

※ (2018년도 기준)

월별 직장보험료 구간	월별 지역보험료 구간	상 수
36,720원 이하	10,050원 이하	0.27
36,720원 초과～43,750원 이하	10,050원 초과～18,070원 이하	0.41
43,750원 초과～52,020원 이하	18,070원 초과～27,110원 이하	0.52
52,020원 초과～61,200원 이하	27,110원 초과～42,200원 이하	0.68
61,200원 초과～74,040원 이하	42,200원 초과～62,860원 이하	0.84
74,040원 초과～90,010원 이하	62,860원 초과～88,540원 이하	0.98
90,010원 초과～111,380원 이하	88,540원 초과～117,270원 이하	1.05
111,380원 초과～143,740원 이하	117,270원 초과～155,170원 이하	1.07
143,740원 초과～196,740원 이하	155,170원 초과～208,330원 이하	1.05
196,740원 초과	208,330원 초과	1.05

구 분		금 액
직장가입자 및 피부양자인 경우	전체 직장가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액을 넘지 않는 금액	36,720원 이하
	전체 직장가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 30에 상당하는 금액	36,720원 초과 ～52,020원 이하
	전체 직장가입자의 하위 100분의 30에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 50에 상당하는 금액	52,020원 초과 ～74,040원 이하
	전체 직장가입자의 하위 100분의 50에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 70에 상당하는 금액	74,040원 초과 ～111,380원 이하
	전체 직장가입자의 하위 100분의 70에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 80에 상당하는 금액	111,380원 초과 ～143,740원 이하
	전체 직장가입자의 하위 100분의 80에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 90에 상당하는 금액	143,740원 초과 ～196,740원 이하
	전체 직장가입자의 하위 100분의 90에 상당하는 금액을 넘는 금액	196,740원 초과
지역가입자인 경우	전체 지역가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액을 넘지 않는 금액	10,050원 이하
	전체 지역가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 30에 상당하는 금액	10,050원초과 ～27,110원 이하
	전체 지역가입자의 하위 100분의 30에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 50에 상당하는 금액	27,110원 초과 ～62,860원 이하
	전체 지역가입자의 하위 100분의 50에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 70에 상당하는 금액	62,860원 초과 ～117,270원이하
	전체 지역가입자의 하위 100분의 70에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 80에 상당하는 금액	117,270원 초과 ～155,170원 이하
	전체 지역가입자의 하위 100분의 80에 상당하는 금액을 넘고 하위 100분의 90에 상당하는 금액	155,170원 초과 ～208,330원 이하
	전체 지역가입자의 하위 100분의 90에 상당하는 금액을 넘는 금액	208,330원 초과

◈ 본인부담상한액의 지급방법

    1. 사전급여

    동일 요양기관(병원등)에서 지출한 연간(1.1-12.31) 입원

본인부담액이 본인부담금최고상환액(2016년 5,090,000원)

을 초과할경우,  

요양기관에서 그 초과분을 건강보험공단에 청구한다.

    2. 사후환급

        ① 개인별 '상한액기준보험료 결정 이전'

개인별 연간 누적본인부담금이 최고상환액을 초과할 경우,

       매월 계산하여 수진자에게 그 초과액을 환급한다.

        ② 개인별 '상한액기준보험료 결정 이후'

개인별 연간 본인부담금상한액 초과금을

소득기준별로 정산하여 환자에게  그 초과금을 환급한다.

  ☞ 상한액기준보험료(개인별 연평균보험료)

   ● 지역가입자 - 세대보험료 기준. 

  ● 직장가입자  및 피부양자-가입자보험료 기준. 

◈본인부담상한 초과액 환급의 예(例)

홍길동씨는 직장건강보험에 가입된 아들 홍건강의 피부양자로

등록되어 있던중 건강이 악화되어 병원에 입원을 하게 되었다.

2016년 1/1 ~ 12/31 까지 지출한 의료비는 총5,000,000원이

되었고, 그 중 비급여를 제외한 본인부담금액이 3,000,000원

이었다.

홍길동씨의 아들 홍건강의 2015년 연평균 건강보험료는

83,000원이라고 한다.

▶건강보험가입자 홍건강의 평균보험료(기준보험료),

83,000원 → 4단계 → 4단계의 본인부담금상한액은,

2,540,000원 납부한본인부담금 3,000,000원

-본인부담금상한액 2,530,000원=460,000원(환급될 금액),

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-본인부담 상한제 소득분위 10단위

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2019년 본인부담금 상한액 사전급여지급 최고상한액 기준은?
2018년 523만원,
2019년 580만원,
2020년 582만원,
2021년 584만원,