내과 내분비 DM foot

[샐리^ε^*]

 

CASE REPORT                                                        PK 2조 60번 이 혜 원

Patient identification

Name: 김 OO

Sex  : Female

Age  : 68yrs

Chief complaint

diabetic foot ulcer

Present illness

            Known DM, HTN인 non smoker, non alcoholics

내원 5년 전 LMC에서 type 2 DM 진단 받고 당시부터 regular medication하였고

내원 3년 전 역시 LMC에서 HTN 진단받고 regular medicaion중이고

내원 1년 전 Rt great toe에 ulcer develop되어 본원 피부과에서 시행한 Bx상에서는 특별한 점 없었고 이후

            특별한 w/u없이 지내 던 중 1년 전 ulcer자리에서 재발하여 본과로 전원되어

내원 당일   further eval‎uation 및 manage위해 입원

Past medical history

Previous illness           as mentioned above

Pulmonary tuberculosis    (-)

Type2 DM                (+)

Hypertension              (+)

Previous operation history (-)

Personal history

Alcohol    (-) 

Smoking   (-) 

Allergy     (-)

Occupation (-)

Family history

Pulmonary TB    (-)

Type 2 DM       (-)

HTN              (-)

System review

Head

   headache    (-)

Eye

    ptosis        (-)

     miosis        (-) 

     enophthalmos (-)

Ears

     otalgia        (-)

Nose

     rhinorrhea    (-)

     sore throat   (-)

Respiratory

    dyspnea     (-)

     orthopnea   (-)

     PND                (-)

Cardiovascular

     chest pain          (-) 

Gastrointestinal

       nausea            (-)

       vomiting           (-) 

       diarrhea           (-)

       constipation        (-)

       postprandial pain   (-)

Genitourinary

       frequency         (-)

       urgency           (-)

       hesitancy          (-)

       dysuria            (-)

Skin

       petechiae           (-)

       easy bruisability    (-)

       rash                (-)

       face redness       (-)

Musculoskeletal

       arthralgia            (-)

       tenderness           (-)

       back pain            (-)

       joint swelling        (-)

       both leg에서 mild tingling sensation  (+)

Physical examination

Vital sign

BP: 130/80mmHg       PR: 92회/분

RR: 22회/분             BT: 36.2 ℃

Face  : puffy      (-)

Eye   : isocoric pupil with L/R(-/-)

         not pale conjunctiva

         anicteric sclera

Mouth  :  Not dried tongue and lips

Throat :  Not injected throat

Neck   :  NVD    (-)

          Stiffness (-)

        not palpable node or mass

Chest  :  Spider angioma (-)

            Symmetrical expansion

Lung   :   Resonance on percussion

            Not changed vocal and tactile fremitus    

Heart   :  PMI 5 ICS LMCL

           Thrill(-)

           Regular Heart beat without murmur

Abdomen  : soft and flat

             normoactive bowel sound

             not palpable liver or spleen

             nontenderness

Extremities :  pitting edema(-/-)  

               cyanosis (-/-)   

               clubbing (-/-)

               both hand & finger : deformity(+)

               Rt. great toe : 1.5cm sized ulcer

HbA1c : 6.8%       2PPBS : 215

VDRL(반정량) : weakly reactive<1:2

Problem list

# diabetic foot ulcer - Rt. great toe (1yrs)

# HTN (3yrs)

# type 2 DM (5yrs)

# Hypertensive retinopathy
# R/O syphilis

# R/O polyneuropathy

Impression

# Diabetic foot ulcer

Diagnostic plan

1. CBC c diff, PT, aPTT, SMAⅡc, S/E

2. Chest PA

3. EKG

4. bone scan

5. bone X-ray

6. ulcer base or pus 배양

7. blood folw study, angiography

Wound culture

C. albicans

P. aerusinosa(many)

Wound field

2*2 sized ulcerative wound on Rt. foot plata

necrotic tissue & yellowish eschar formation (+)

가장자리는 yellowish, greenish pus(-), apple odor(+)

bone exposure(-)

Bone scan(Tc99-MDP 1000MBq)

Rt. forefoot의 medial side에서 perfusion과 blood pool phase에서 perfusion증가 소견

mild increased radioactivity at left 1st metatarsal bone

cellulitis of medial aspect of Rt forefoot

골 구조의 특별한 이상 없음

안과 검사

Background retinopathy and retinal vascular changes

hypertensive retinopathy(OU: OD Glll, OS Gll)소견을 보임

동맥기능검사

Low extremity arterial pulse volume recording study show dicrotic waves on entire level except toe

segmental pressure도 normal range

ABI, TBI : normal range

popliteal artery and posterior tibial artery :  normal tripasic pattern

Unremarkable arterial study

Assessment

1. 상기 환자는 known type 2 DM, HTN으로 혈당과 혈압이 잘 조절되지 않아 여러 합병증이 발생하였으므로 지속적인 혈압조절과 철저한 혈당조절이 필요.

2. Wound culture에서 C. albicans와 P. aerusinosa(many)가 나왔으므로 antifungal agent인 fluconazole과 P. aerusinosa치료로 tazocin을 지속적으로 사용.

3. 2005년 10월 본원 피부과에서 routine으로 시행한 VDRL(정성,+)이였으나 특별한 w/u없었던 상태이며 환자는 매독에 대해 들은 적이 없다고 하며 특별한 Hx가 없는 old age임. 금번 입원하여 R/O syphilis를 위해 VDRL(반정량), FTA-ABS IgM, IgG나 TPHA시행. ENG(NCV) 상지편측 운동신경 검사에서 peripheral polyneuropahty, axonopathy and myelopathy 소견이 나왔으므로 이에  따른 medication을 처방.

4. 안과 검사로 hypertensive retinopathy로 assess

Diagnosis

Diabetic foot ulcer

Therapeutic plan

# Diabetic foot ulcer

1. bed rest(off-loading)

2. 적절한 antibiotics 치료

   C. albicans 치료    - antifungal agent(fluconazole)

    P. aerusinosa 치료 - tazocin

3 intense insulin therapy

4. 철저한 혈압조절- insulin(Cr 높아서 OHA는 안 씀)

5. wound dressing

6. debridement

7. revascularization

# Diabetic retiopathy

1. panretinal laser photocoagulation

2. virtectomy

# peripheral polyneuropahty

1. pain control - aspirin, AAP, NSAID

    (control 안될 땐 codeine(DOC),TCA, gabapentin)

차후의 Diagnostic, Therapeutic plan

1. infection control된 후 diamond flap op 시행 예정

2. lower extremity angio CT로 peripheral polyneuropathy F/U

3. syphilis가 chronic latent infection의 소견을 보여 Benzathine penicillin G